11 марта 2013, 13:00 X 12282 K 1

Кашель — часто встречающийся симптом, с которым приходится сталкиваться не только врачам общей практики, но и узким специалистам. В большинстве случаев острый кашель обычно разрешается самостоятельно и редко требует дополнительного врачебного вмешательства. Хронический же кашель может быть проявлением целого ряда легочных и внелегочных заболеваний.

Длительное течение хронического кашля может привести как к соматическим расстройствам, так и к сложностям психологического и социального характера. Поскольку он может быть обусловлен множеством факторов, выявить его истинную причину нередко бывает довольно трудно. Нередко для установления истинной причины кашля врачу приходится неоднократно обследовать пациента и проводить несколько пробных курсов лечения.

Острый или хронический кашель

Общепринятого определения кашля не существует. В клинических руководствах он трактуется, как форсированный выдох, совершаемый при закрытой голосовой щели и сопровождающийся характерным звуком.

Классификация кашля основана на продолжительности симптомов. Обычно кашель, длящийся менее 3 недель, считается острым. Он часто возникает в результате вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Хроническим считается кашель, продолжающийся более 8 недель. Кашель длящийся от 3 до 8 недель бывает сложно отнести к той или иной категории.

Результаты исследований указывают на то, что хроническим кашлем страдает от 10% до 20% людей в общей популяции. Этот симптом чаще встречается у женщин, а также у людей с избыточным весом.

Соматические и психосоциальные последствия хронического кашля

Последствия хронического кашля для общего здоровья и психологического состояния весьма значительны и могут существенно ухудшать качество жизни пациента. По некоторым данным, ухудшение качества жизни в данном случае сравнимо с таковым при поздней стадии хронической обструктивной болезни легких. Как показало проведенное недавно межгрупповое исследование, 7% людей в общей популяции страдают кашлем, тяжесть которого такова, что он мешает их повседневной деятельности, по меньшей мере, 1 раз в неделю. Оценить влияние хронического кашля на соматическое, психологическое и социальное благополучие пациента позволяют специальные анкеты, в частности Лестерский опросник по кашлю.

Соматические последствия кашля:

• мышечные боли в грудной клетке;
• нарушения сна (как у самих пациентов, так и у их партнеров);
• головные боли;
• охриплость голоса;
• боль в горле;
• недержание мочи;
• рвота;
• обмороки.

Психологические последствия кашля:

• раздражительность;
• сильное утомление;
• чувство неловкости, смущения;
• страх заболеть тяжелым заболеванием, вызывающим кашель (в особенности раком);
• избегание посещения общественных мест;
• затруднения, связанные с профессиональной деятельностью;
• напряжение в межличностных отношениях.

Причины хронического кашля

У пациентов с нормальными результатами рентгенографии легких, не курящих и не принимающих ингибиторы АПФ, наиболее частыми причинами хронического кашля являются:

• бронхиальная астма;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• постназальный синдром.

Бронхиальная астма

Кашель может быть одним из основных симптомов бронхиальной астмы. При этом обычно наблюдается вариабельность максимальной скорости выдоха, а также преходящее затруднение дыхания. При кашлевой астме, когда такие симптомы, как характерное астматическое дыхание и одышка, носят менее выраженный характер, кашель может быть единственным признаком этого заболевания. При этом обычно наблюдается повышенная чувствительность дыхательных путей к различным стимулам.

Эозинофильный бронхит также вызывает кашель и характеризуется эозинофилией в мокроте более 3%, а вариабельность максимальной скорости выдоха и гиперчувствительность дыхательных путей не отмечаются. Некоторые специалисты рассматривают эту патологию, как один из вариантов бронхиальной астмы.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

ГЭРБ может протекать без выраженных желудочно-кишечных симптомов и является одной из возможных причин хронического кашля, нередко упускаемых из виду. Механизм возникновения кашля при этой патологии до конца неясен, однако есть предположения, что в его основе лежит усиленный кашлевой рефлекс и микроаспирация частиц пищи.

Согласно рекомендациям Британского национального фармакологического справочника, симптомы ГЭРБ могут усугубляться при приеме следующих лекарств:

• кортикостероиды;
• теофиллин;
• бисфосфонаты;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
• Блокаторы кальциевых каналов.

Постназальный синдром

Пациенты с постназальным синдромом могут ощущать стекание выделений по задней стенке носоглотки, из-за чего у них часто возникает потребность покашлять.

Другие причины кашля

Кашель может быть ведущим симптомом многих респираторных заболеваний, в частности легочных. Приведем примеры первичных легочных патологий:

• хроническая обструктивная болезнь легких;
• рак легких;
• бронхоэктазии;
• туберкулез легких;
• опухоли средостения;
• фиброз легких;
• инородные тела в дыхательных путях;
• раздражение дыхательных путей табачным дымом, пылью и т. д.;
• хроническая аспирация, например в результате нейромышечной дисфункции.

Примерами вторичной респираторной патологии, вызывающей хронический кашель могут быть отек легких и коклюш.

Кашель и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)

Кашель при лечении иАПФ является так называемым «классовым эффектом», то есть характерен для всех препаратов данной группы. Он возникает независимо от дозы лекарства и наблюдается у 5-10% пациентов, принимающих иАПФ. После отмены препарата кашель, как правило, проходит в течение 1 месяца. В этом случае следует рассмотреть вопрос об альтернативной гипотензивной терапии, например, назначить антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Идиопатический хронический кашель

«Идиопатический хронический кашель» обычно является диагнозом исключения. С ним в узкоспециализированные клиники может обращаться до 20% пациентов. Среди них много женщин среднего возраста.

Диагностика кашля

Важные моменты анамнеза

Иногда факты, указывающие на причину кашля, обнаруживаются уже при сборе анамнеза. Вы должны расспросить пациента о следующем:

• Характеристики кашля: они не обязательно непосредственно указывают на конкретный диагноз, однако некоторые особенности могут быть очень важны.

Характеристики кашля и его возможные причины
Клинические особенности	Интерпретация
Внезапное начало	Внезапно возникший кашель может быть вызван вдыханием инородного тела.
Продуктивный кашель (с мокротой)	Если хронический кашель носит продуктивный характер, более вероятно первичное заболевание легких.
Связь с приемом пищи	Кашель, возникающий после приема пищи или усиливающийся при приеме пищи, может говорить о ГЭРБ.
Связь с фонацией	При ГЭРБ кашель может провоцироваться разговором, смехом, а также пением.
«Гудящий» или «лающий» кашель	Такой кашель может указывать на психогенную природу недуга, в особенности, если он отсутствует ночью.

 

• Курение в анамнезе: хронический кашель чаще встречается у курильщиков, причем считается, что в данном случае есть зависимость от дозы (количество выкуренных сигарет).
• Наличие в анамнезе определенных заболеваний: если в детстве у больного диагностировалась бронхиальная астма или экзема, то, не исключено, что кашель имеет астматическую природу. Если пациент перенес в детстве воспаление легких или коклюш, кашель может быть связан с бронхоэктазией.
• Контакт с пылью, химикатами, аллергенами: сбор профессионального анамнеза, а также расспрос пациента о наличии у него дома возможных раздражающих факторов внешней среды (включая домашних животных) может помочь выявить то, что спровоцировало кашель.
• Желудочно-кишечные симптомы: если пациент жалуется на диспепсию (нарушение пищеварения), возможно, причиной хронического кашля является ГЭРБ.
• Прием лекарственных препаратов: спросите пациента, принимает ли он ингибиторы АПФ.
• Другие респираторные симптомы: хрипы, одышка, кровохарканье, выделение гнойной мокроты, а также боль в грудной клетке могут свидетельствовать о кардиореспираторном заболевании.
• Симптомы со стороны верхних дыхательных путей: заложенность носа, затруднение дыхания, выделения из носа, отечность лица, частые попытки прочистить горло указывают на то, что причиной хронического кашля является патология верхних дыхательных путей.

Осмотр пациента

При осмотре часто не удается выявить каких-либо специфических признаков заболевания. Такие явления, как утолщение концевых фаланг пальцев (симптом барабанных палочек) или лимфаденопатия, могут говорить о первичном заболевании легких или сердца.

Следует также осмотреть уши, нос и горло пациента для выявления возможной патологии верхних дыхательных путей, которая могла вызвать кашель. Упорный кашель может возникать в результате стимуляции ушной ветви блуждающего нерва при раздражении наружного слухового прохода, избыточном выделении ушной серы или при патологии среднего уха.

Рентгенография легких

Рентгенография легких — это высокоинформативное первоочередное исследование, которое позволяет диагностировать множество легочных заболеваний, особенно рак легких у активных или бывших курильщиков. По данным исследования, проведенного в клинике респираторной патологии, при направлении на рентгенографию пациентов с упорным кашлем, в 31% случаев, были выявлены отклонения от нормы или поставлен диагноз.

Спирометрия

Обструктивные нарушения дыхания характеризуются следующими показателями по результатам спирометрии: отношение секундного объема форсированного выдоха (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) меньше 0,7 при прогнозируемом значении ОФВ1 меньше 80%. При обструктивных нарушениях дыхания у пациентов с курением в анамнезе причиной хронического кашля может быть хроническая обструктивная болезнь легких.

Рестриктивные нарушения дыхания (ОФВ1/ФЖЕ ≥0,7) у пациентов с хроническим кашлем могут быть обусловлены, в частности, интерстициальной болезнью легких, слабостью дыхательных мышц, а также выраженным ожирением. У больных с бронхиальной астмой результаты спирометрии часто находятся в пределах нормы.

Специальные исследования

В ряде случае следует рассмотреть вопрос о направлении пациента с атипичными симптомами в клинику респираторного профиля для проведения специальных исследований.

Бронхиальные провокационные пробы (с метахолином или гистамином)

Такое исследование целесообразно проводить при подозрении на бронхиальную астму. Оно позволяет установить наличие гиперчувствительности дыхательных путей, которая обычно характеризуется падением ОФВ1 на 20% в ответ на стимулы, сужающие бронхи.

Бронхоскопия

При подозрении на вдыхание инородного тела, а также при кровохарканье неясного происхождения специалист может направить пациента на бронхоскопию. Ее диагностическая ценность при хроническом кашле обычно невелика, однако она дает возможность исключить патологию голосовых связок, например их паралич.

Оптоволоконная ларингоскопия

При стойком хроническом кашле, а также при наличии клинических проявлений со стороны верхних дыхательных путей специалист может направить пациента на ларингоскопию. Этот метод обследования, инструментом которого является гибкий оптоволоконный ларингоскоп, обеспечивает быстроту и удобство осмотра гортани и голосовых связок, которые могут быть воспалены и отечны при ГЭРБ.

Компьютерная томография

Специалист по торакальным заболеваниям может направить пациента на компьютерную томографию высокого разрешения в следующих случаях:

• Если есть признаки бронхоэктазии или фиброза легких, например утолщение концевых фаланг пальцев, патологические изменения на рентгенограмме или рестриктивные нарушения дыхания.
• Если наблюдается атипичная легочная симптоматика: выраженная одышка, обильное выделение мокроты или персистирующие хрипы при аускультации легких.

Исследование индуцированной мокроты

Исследование индуцированной мокроты выполняется только в узкоспециализированных медицинских центрах. Если по результатам этого анализа определяется эозинофилия дыхательных путей более 3%, возможно, у пациента бронхиальная астма или эозинофильный бронхит.

Мониторинг pH пищевода

Диагностическая ценность мониторинга pH пищевода при выявлении причин хронического кашля не ясна. Специалист по торакальным заболеваниям может назначить такое исследование, если, по его мнению, у пациента вероятна ГЭРБ, несмотря на отрицательный результат пробной терапии ингибиторами протонной помпы.

В каких случаях следует направлять пациента к специалисту?

• Если соответствующая эмпирическая терапия не привела к устранению кашля.
• Если пациент испытывает сильное беспокойство по поводу возможной серьезной причины кашля.
• При потере веса и анорексии.
• При кровохарканье или выделении гнойной мокроты.
• При боли в грудной клетке.
• Если на рентгенограмме обнаружены патологические изменения в легких.
• Если есть симптомы, позволяющие заподозрить рак.
• Если имеются факторы риска угнетения иммунитета.