08 апреля 2013, 11:10 X 7642 K 0

Тошнота и рвота — наиболее распространенные признаки беременности. В связи с этим врачам-терапевтам приходится сталкиваться с ними очень часто, и они должны знать о том, какие диагностические исследования следует назначать пациенткам, у которых присутствуют эти явления, и какие варианты их лечения существуют на сегодняшний день.

Тошнота и рвота возникают у 50-90% беременных, и приблизительно у 35% от этого числа будущих мам такие симптомы являются клинически значимыми и имеют как физические, так и психосоциальные последствия. Хотя в обиходе эти явления называются «утренней тошнотой», у многих женщин они присутствуют весь день.

Тяжесть проявлений данного синдрома  может варьироваться в широких пределах: от периодической тошноты до внезапной неукротимой рвоты. Тошнота и рвота начинаются в первом триместре беременности, на 6-8 неделе, и обычно достигают пика приблизительно на 9 неделе. Исчезают они в большинстве случаев приблизительно к 12 неделе. Позже 20 недели беременности тошнота и рвота продолжают наблюдаться лишь у небольшого количества женщин.

При неосложненном течении беременности как правило бывает достаточно провоедения своевременной и адекватной пероральной регидратации (возмещение потерянной жидкости) и отказа от пищевых продуктов, провоцирующих тошноту и рвоту. Однако некоторым женщинам, у которых они носят тяжелый и продолжительный характер, требуется противорвотная лекарственная терапия.

В тяжелой форме синдром тошноты и рвоты возникает менее чем у 1% будущих мам. Это состояние носит название «гиперемезис беременных». Его основными характерные чертами являются — неукротимая рвота, приводящая к снижению массы тела более чем на 5% от веса женщины до беременности, обезвоживание, нарушения электролитного баланса, кетоацидоз (высокая концентрация в крови кетоновых тел), а также возникновение необходимости в госпитализации.

Прежде чем поставить диагноз «гиперемезис беременных», необходимо исключить возможные причины тяжелой тошноты и рвоты, отличные от беременности. Диагностическое обследование и лечение всех будущих мам с тяжелым синдромом тошноты и рвоты должны выполняться с особой тщательностью, так как это может помочь избежать госпитализации.

При гиперемезисе беременных госпитализация необходима многим женщинам для проведения внутривенной регидратации, а также парентеральной противорвотной терапии в целях предотвращения серьезных неблагоприятных последствий для здоровья матери и плода. В числе возможных осложнений тяжелого гиперемезиса у матери - развитие энцефалопатии Вернике в результате дефицита витамина B₁. Наиболее частым осложнением у плода является задержка его внутриутробного роста и развития.

Дифференциальная диагностика тошноты и рвоты при беременности

• желудочно-кишечные расстройства (инфекционные поражения желудочно-кишечного тракта, гастрит, холецистит, язва желудка, гепатит, аппендицит, панкреатит и т. д.);
• неврологические заболевания (мигрень, болезни центральной нервной системы и т. д.);
• инфекции мочевых путей;
• заболевания уха, горла и носа (лабиринтит, болезнь Меньера, вестибулярная дисфункция и т. д.);
• расстройства, вызванные приемом лекарств (например, препаратов железа и т. д.);
• метаболические и эндокринные нарушения (болезнь Аддисона, уремия, тиреотоксикоз);
• психологические нарушения (расстройства приема пищи и т .д.);
• нарушения, связанные с беременностью (такие как преэклампсия и пузырный занос).

Осложнения при тяжелой рвоте беременных

Осложнения у матери

• снижение массы тела (на 10-20%);
• обезвоживание организма;
• нарушения электролитного баланса;
• витаминная недостаточность;
• синдром Маллори-Вейсса (желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром);
• послеродовые осложнения: сохранение симптомов, а также пищевых аверсий, послеродовая дисфункция желчного пузыря, а также проявления посттравматического стресса:

• гипонатриемия, вызванная упорной рвотой (приводит к сонливости, головным болям, спутанности сознания, тошноте, рвоте и судорогам), или чрезмерная коррекция гипонатриемии, которая может вызвать центральный понтинный миелинолиз;
• гипокалиемия (слабость скелетных мышц, аритмия);
• дефицит витамина B₁ может привести к энцефалопатии Вернике; 
• возможны также дефицит витамина B₁₂ и витамина B₆, приводящие к анемии и периферическим невропатиям.

Осложнения у плода

• забержка внутриутробного развития плода;
• недоношенность.

У кого возникает гиперемезис беременных?

Согласно результатам одного масштабного проспективного исследования, тошнота и рвота с большей вероятностью возникают во время первой беременности, у женщин с низким социально-экономическим положением, у молодых женщин, а также у некурящих. Имеются также научные данные о том, что гиперемезис беременных чаще бывает у будущих мам с сахарным диабетом, гипертиреозом, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, психическими заболеваниями, а также при наличии в анамнезе пузырного заноса.

Патофизиологический механизм тошноты и рвоты во время беременности

Патофизиологический механизм этих явлений изучен недостаточно, однако предполагается, что он заключается в сочетанном действии генетических, эндокринных, желудочно-кишечных и психосоциальных факторов, а также факторов окружающей среды. В других теориях данный синдром объясняется эволюционной адаптацией: выдвигается гипотеза, что это может быть защитной стратегией, направленной на предотвращение попадания в организм ядовитых веществ. Действительно, беременности, осложненные тошнотой и рвотой, реже заканчиваются выкидышем. В пользу того, что определенную роль в возникновении этих симптомов играет генетический фактор, говорят результаты проведенного недавно популяционного когортного исследования, согласно которым у женщин, чьи матери страдали гиперемезисом во время беременности, риск развития этого осложнения повышен в 3 раза.

Возникновение тошноты и рвоты при беременности опосредуется продуцируемым плацентой хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ) — эти симптомы обычно начинаются, когда концентрация данного гормона достигает максимума, примерно на 9 неделе беременности. Гиперемезис беременных наблюдается чаще у женщин с высоким уровнем ХГЧ (например, при многоплодной беременности или пузырном заносе). Во время ожидания малыша возможно физиологическое изменение функции щитовидной железы, обусловленное тем, что гомологичность структур ХГЧ и тиреотропного гормона, а также их рецепторов, способствует перекрестной реактивности между этими двумя гормонами. По данным одного проспективного исследования, транзиторный гипертиреоз развивается у 60% женщин с гиперемезисом беременных. Степень гипертиреоза и уровень ХГЧ коррелирует с тяжестью рвоты, у большинства женщин дисфункция щитовидной железы исчезает самостоятельно.

При гиперемезисе беременных отмечалось также повышенное содержание в крови прогестерона, адренокортикотропного гормона и лептина.

Также выдвинуто множество психологических и поведенческих теорий, объясняющих гиперемезис беременных. Тошноту и рвоту во время ожидания ребенка связывают с недостатком общения между женщиной и ее партнером, стресс-факторами домашней среды, а также недостатком информации о беременности, однако доказать причинно-следственную связь здесь трудно.

Синдром тошноты и рвоты при беременности может сам по себе вызывать значительный психосоциальный стресс в связи с изменением функционального статуса женщины в семье, социуме и на работе. По данным ряда исследований, при наличии в анамнезе расстройств приема пищи, таких как нервная анорексия и нервная булимия, риск возникновения тошноты и рвоты во время беременности повышен. Проведенное недавно масштабное проспективное исследование показало, что у женщин с нервной булимией очистительного типа относительная вероятность развития синдрома тошноты и рвоты при беременности выше, чем у дам, не страдающих расстройствами приема пищи.

Определенная роль в развитии синдрома тошноты и рвоты принадлежит также связанным с беременностью физиологическим изменениям желудочно-кишечного тракта. Общее расслабление гладкой мускулатуры опосредуется прогестероном. Когда оно достигает максимума, происходит снижение давления в пищеводе и наблюдается задержка опорожнения желудка. Данные нескольких исследований говорят о том, что серопозитивность к Helicobacter pylori коррелирует с наличием тошноты и рвоты во время беременности. В недавнем исследовании, проводившемся методом «случай-контроль», у 71 из 80 женщин с гиперемезисом беременных была выявлена сероположительная реакция. Еще в одном исследовании у 105 женщин, имевших контакт с Helikobakter pylori, была обнаружена зависимая от дозы корреляция между уровнем IgG и тяжестью гиперемезиса.

По материалам статьи: Sheba Jarvis, Catherine Nelson-Piercy: Management of nausea and vomiting in pregnancy. BMJ 2011; 342 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.d3606