29 апреля 2014, 11:20 X 9020 K 2

Аборт в России остается распространенным методом контрацепции. Таких средств, как оральные контрацептивы, внутриматочные спирали, русские женщины до сих пор опасаются. Мы продолжаем беседу с акушером-гинекологом, генеральным директором Российской ассоциации «Народонаселение и развитие» (РАНиР), членом президиума Европейского общества по контрацепции и репродуктивному здоровью, членом редакции журнала «Европейского общества по контрацепции и репродуктивному здоровью» Любовью Владимировной Ерофеевой.

— Есть ли у вас данные по числу абортов в России?
— Россия в этом отношении мало отличается от других европейских стран. По числу абортов на женщину репродуктивного возраста наша страна отнюдь не лидирует. По данным 2011 г., на 1000 женщин репродуктивного возраста приходится 27 абортов (почти каждая 40-я женщина делает аборт), в 2010 г. было 28. Важно также понимать, что не с абортами следует бороться, а с числом нежелательных беременностей. В Европе их 30% от общего числа, а в России 56% нежелательных и только 44% запланированных беременности. В 56% входит прерывание беременности и по социальным, и по медицинским показаниям, и самопроизвольные выкидыши. Но 41% из них — это нежелательные беременности. Эти цифры нас беспокоят.

— Как можно снизить число абортов?
— Только путем работы с группами риска по возникновению нежелательной беременности. Одна из групп — это молодые мамы, которые прерывают беременность, потому что в настоящий момент у них уже есть малыш и они, возможно, планируют следующую беременность, но не так скоро. Также нужно понимать социальные риски: женщина уходит с рынка труда и занимается ребенком, а работает только отец. Это часто отбрасывает семью к черте бедности, а то и за нее. Нужно учитывать и то, что женщине необходимо быть с малышом как минимум 2 года, прежде чем отдать его в детское учреждение. А из-за отсутствия мест приходится ждать и дольше или нанимать няню, но возникает вопрос: на какие средства? Хорошо, если можно привлечь бабушек, а если нет? Вторая группа риска — это молодежь, которая еще только занимается формированием своего репродуктивного и сексуального поведения. Их нужно грамотно информировать, чтобы избежать нежелательных беременностей. Россия движется в тренде западноевропейских стран, и возраст появления первенца в семье увеличивается до 26–27 лет. В советские времена девушки достаточно рано выходили замуж, к 21–22 годам уже появлялся первый ребенок. Но это было связано еще и с тем, что выход замуж и рождение ребенка были неразрывно связаны. Иногда это были вынужденные браки — выход замуж был индульгенцией на право сексуальной жизни. Увеличение возраста женщины, рожающей первенца, привело к тому, что до рождения ребенка необходима активная контрацепция. Если в 17 лет начинается сексуальная жизнь, а в 27 рождается первый ребенок, то на эти 10 лет нужно быть защищенной от беременности. Без специализированных программ в школах, училищах, институтах это невозможно, потому что все здоровое население покрыть медицинскими услугами нельзя. Нужно быть реалистами: все в женскую консультацию не придут, пока у них ничего не болит. Что же это должна быть за контрацепция на протяжении этих 10 лет? В течение этого времени стратегия предохранения будет меняться. Возможно, кому-то подойдет один метод, и он будет использоваться на протяжении всего времени, а кому-то придется менять стратегию предохранения. Появляются статьи, говорящие о разных рисках гормональных контрацептивов, — этими рисками можно пренебречь. Риск женщины погибнуть при использовании гормональной контрацепции ниже, чем погибнуть в авто- или в авиакатастофе.

«Россия движется в тренде западноевропейских стран, и возраст появления первенца в семье увеличивается до 26–27 лет»

В эти 10 лет можно было бы использовать пролонгированные методы контрацепции, не зависящие от потребителя. Это наилучшие методы для девушек и женщин молодого возраста, которые вряд ли будут аккуратно и пунктуально принимать таблетки. Это могут быть и внутриматочные спирали (они вполне подходят и нерожавшим женщинам). Современные спирали содержат медь, которая обладает дополнительными противозачаточными свойствами. А риски, о которых при использовании спиралей раньше шла речь, тоже несколько преувеличены. Думаю, что любой метод контрацепции имеет свои показания и противопоказания. Но для женщин с большим числом партнеров ВМС — неподходящее средство. Для них подойдут сочетание КОК и презервативов или импланты, инъекции гормональных препаратов. Так что вариантов масса.

— Какие средства контрацепции наиболее популярны среди российских женщин?
— У нас, к сожалению, наибольшей популярностью пользуются традиционные методы — календарный метод, прерванный половой акт и мужской презерватив. Это наша головная боль. При этом, как я уже говорила, женщины прекрасно информированы о современных методах, но что-то их сдерживает, не дает им пойти к врачу и посоветоваться с ним. Им стыдно или неловко. Думаю, немаловажную роль играет наша культура, менталитет: матери так воспитывают своих дочерей...

В России более 56% женщин думают, что предохраняются, используя традиционные методы контрацепции, а на самом деле риск наступления беременности у них очень высок. Из этих 56% можно было бы переубедить 20–25% и рекомендовать им более эффективные методы. Мы бы легко снизили количество нежелательных беременностей на 41% (!), если бы «достучались» до каждой головы и сердца.

— Каков процент женщин, которые использует современные средства контрацепции?
— Чем выше уровень образования и информированности, тем больше вероятность, что женщина будет использовать именно современные методы. 24% российских женщин выбирают такую контрацепцию: около 12% используют внутриматочные спирали и 12% противозачаточные таблетки. Число использующих такие методы, как влагалищное кольцо, подкожные гормональные импланты, гормональные пластыри, очень незначительно. Но надо, чтобы кто-то развеял мифы, рассказал, что современных контрацептивов не стоит опасаться. Наоборот, это придаст большую свободу. Ведь помните, выбор открывает мир возможностей.

«Чем выше уровень образования и информированности, тем больше вероятность, что женщина будет использовать именно современные методы контрацепции»

— Какие мифы о противозачаточных таблетках наиболее популярны?
— Первый миф: гормоны — это страшно вредно. Дело в том, что в советские времена гормоны назначались для лечения тяжелейших патологий, чаще всего онкологических или гиперпластических процессов. К гормонам относились как к очень серьезным и тяжелым лекарственным препаратам, которые наносят сильный удар по организму. Применение этих средств было неизбежно, но эффективно. Но то, о чем мы говорим сегодня, — совсем другие гормоны. Кроме того, гормональная контрацепция — это не одно и то же, что гормональное лекарство.

Контрацептивные препараты содержат минимальные дозы синтетических женских половых гормонов, которые вызывают в организме состояние, схожее с ранними сроками беременности, то есть усыпляют яичники, те не «производят» яйцеклетку и сопровождающие ее выбросы гормонов — прогестерон и эстрогены. За то время, что яичник «отдыхает», в нем излечиваются патологические процессы. Поэтому почти все дисфункции яичников можно вылечить с помощью «наведения спокойствия» в организме.

К слову сказать, в некоторых странах девушкам со взрывным характером, которые плохо себя ведут и учатся, вводят инъекционные гормональные контрацептивные средства не столько для защиты от беременности, сколько для придания им спокойствия. Их собственные гормоны, поднимаясь до пиковых значений, вызывают в подростковом организме подобные поведенческие реакции. Инъекция гормона нивелирует гормональный фон, снижает уровни этих пиков.

История гормональной контрацепции — это история поиска, сначала снижения дозы, потом синтетических аналогов, которые встраиваются в системы рецепторов гормонов, но при этом, обладают и дополнительными полезными свойствами. Современные пероральные контрацептивы не только отвечают требованиям безопасности, но и обладают рядом свойств, которых не было в препаратах двадцатилетней давности. Конечно, в контрацепции самое главное — это эффективность. При этом надежность их такова, что из 10 тыс. женщин, принимающих их, забеременеть могут только 5. Приблизительно такая же эффективность у внутриматочной спирали. К слову, при использовании презервативов из 100 супружеских пар в течение года беременеют 15.

КОК способствуют сгущению слизи цервикального канала, что делает слизистую пробку непроницаемой для бактерий, — это профилактика восходящих инфекций половых органов. Гормоны обладают таким действием на эндометрий, что он утончается, как бы высушивается, и во время менструации ткани отслаиваются как сухая штукатурка. За счет этого менструация становится короче, кровопотеря меньше, кровотечение менее болезненно и длится буквально пару дней. Для современной женщины это удобно.

Противозачаточные таблетки, принимаемые в течение нескольких лет, обладают хорошим действием на костный скелет: с возрастом, в менопаузе увеличивается риск остеопороза, а КОК уплотняют кости за счет действия эстрогенов.

«Современные пероральные контрацептивы не только отвечают требованиям безопасности, но и обладают рядом свойств, которых не было в препаратах двадцатилетней давности»

Да, в течение первого месяца приема могут быть симптомы, похожие на ранние сроки беременности: небольшая тошнота, задержка жидкости. Первые 2–3 месяца приема месячные могут быть несколько более обильными, потому что эндометрий освобождается от всего, что в нем накопилось. Об осложнениях, которые могут вызвать эти препараты (сердечно-сосудистые заболевания, полноту, варикозное расширение вен и так далее), знает врач и перед назначением внимательно изучает жизненный анамнез пациентки на предмет факторов риска. Кроме того, для каждого препарата существуют инструкции показаний и противопоказаний, которые врач обязан изучить и знать.

— До сих пор женщины считают, что если они пьют КОК, то раз в 3 месяца им нужно делать перерыв, чтобы организм отдохнул. Насколько это правильно?
— Это самый «вредный» миф. Во время приема КОК яичник «спит», а когда женщина делает перерыв, начинается пробуждение фолликулов и возобновляется овуляция, поэтому риск беременности во время этого перерыва многократно возрастает. Перерывы делать категорически нельзя. Чем дольше женщина пьет КОК, тем лучше она защищена от нежелательной беременности, она может принимать их до тех пор, пока не будет планировать ребенка.

— Еще один распространенный миф: женщина, принимающая КОК, сильно поправляется.
— Это неправда. Этот миф возник, когда использовали самые первые противозачаточные таблетки в СССР. Это были старые разработки: доза гормонов в КОК была очень большая, одна таблетка содержала столько, сколько теперь в 3-месячной упаковке. Конечно, она была очень эффективна — беременности не наступало вообще, зато женщины поправлялись. Современные же КОК имеют антиминералокортикоидный эффект: из организма выводится излишняя жидкость, поэтому женщины на этих препаратах наоборот худеют. Еще один нюанс: наши пищевые привычки не всегда способствуют постоянной стройности, при этом мы пытаемся найти причину избыточного веса, не связанную с питанием, и обвиняем таблетку. Но при этом виноваты мы сами. Бывает еще и повышение аппетита, которое зачастую связано с изменением психологического состояния. Когда женщина использует гормональную контрацепцию, она защищена от нежелательной беременности, поэтому более спокойна в отношении своего будущего, и это спокойствие играет злую шутку, повышая тягу к высококалорийной пище. Если женщина на фоне приема КОК контролирует аппетит, то вес не изменяется.

Есть КОК, в состав которых входит инновационный прогестагенный компонент, он обладает протективным эффектом и рекомендуется после оперативных вмешательств (после хирургических абортов) для профилактики эндометриоза — лечебные эффекты противозачаточных таблеток настолько разнообразны. Часть препаратов обладает антиандрогенным эффектом: улучшается состояние кожи, волос и ногтей. На фоне их приема немножко набухает и увеличивается грудь, это приятный бонус для дам, страдающих из-за ее маленького размера.

— Хотелось бы поговорить также о внутриматочных спиралях и тех мифах, которыми окутан этот метод контрацепции. Самый распространенный: инородное тело в матке приводит к воспалению, а после удаления спирали невозможно забеременеть.
— После прекращения использования внутриматочной спирали максимальные сроки восстановления фертильности равны году. После извлечения спирали в первые 3 месяца беременность может наступить у 60% женщин.

— Спирали нельзя ставить нерожавшим женщинам?
— Нерожавшим женщинам спирали ставить можно и даже нужно. Сейчас они существуют нескольких типов: более короткая — для нерожавших, универсальная — для тех, у кого были аборт или роды, и длинная — для многорожавших женщин.

От врачей я слышала еще один миф: после нескольких лет использования спираль нужно удалить на какое-то время. Если женщине подходит этот метод контрацепции, то после истечения срока действия спирали можно извлечь ее и сразу поставить новую. Срок службы современных спиралей 5 и 8 лет, если спираль устанавливают в 45 лет, то после истечения срока службы ее можно не извлекать, а дождаться менопаузы. То есть необходимости извлекать ее досрочно нет. Даже когда вся медная оплетка спирали будет реализована, пластиковая часть, как инородное тело, все равно будет защищать. Но так как с возрастом фертильность уменьшается, то даже такого действия более чем достаточно.

— Какие меры могут, на ваш взгляд, увеличить число людей, которые будут использовать современные методы контрацепции?
— Я думаю, что это должна быть государственная программа: должны быть государственные закупки контрацептивов, чтобы группы риска (подростки, женщины после родов, одинокие женщины, маргинальные слои населения) были обеспечены бесплатной контрацепцией. Так происходит во многих странах мира: контрацепция либо бесплатная, либо приобретается за свой счет, а потом государство компенсирует затраты в полном размере либо 70–80% стоимости. Так что профилактика нежелательной беременности — это государственная задача, наше государство достаточно богато для того, чтобы обеспечивать хотя бы уязвимые группы населения.

«Профилактика нежелательной беременности — это государственная задача»

Первым шагом государственных закупок я бы виделила приобретение средств экстренной контрацепции. Это высокоэффективный метод, обладающий действием перед зачатием, а не после него. Это позволило бы женщинам, которые еще не дошли до врачей или настороженно относятся к гормонам, обезопасить себя, а потом уже от экстренной контрацепции переходить к плановой. К сожалению, пока они не сделают этот шаг, они не поверят в эффективность и безопасность. К слову, этот метод на 30% может снизить уровень нежелательных беременностей. Сегодня экстренная контрацепция — это одна таблетка либо введение в течение 7 дней после незащищенного полового акта внутриматочной спирали. Часто эти спирали потом не приживаются, но от риска наступления беременности женщина защищена.

Экстренная контрацепция выручит в том случае, если повредился презерватив или партнер не хочет его использовать. Вообще мы считаем, что презерватив должен быть в руках девушки: женщина должна решать, хочет ли она секса, если мужчина отказывается предохраняться.

Поле употребления препаратов экстренной контрацепции может несколько раньше прийти следующая менструация, может подташнивать или возникнуть диарея. Но эффективность высока, она сравнима с плановыми методами контрацепции. Можно не попасть на аборт, элементарно приняв таблетку. Надо заметить, что чем позже принимается препарат, тем ниже его эффективность. Также экстренная контрацепция особенно эффективна во второй половине менструального цикла, когда есть реальный риск овуляции.

— Правда ли, что экстренную контрацепцию нужно использовать разово, а не как основной метод защиты от беременности?
— Это очередной миф. Экстренной контрацепцией можно пользоваться столько, сколько необходимо. Хотя я, как специалист-контрацептолог, не рекомендовала бы производить над собой такие эксперименты каждый месяц. Тем не менее, это все равно лучше, чем ничего. Миф о том, что препараты экстренной контрацепции можно использовать раз в полгода или год, умирает.

— Как вы относитесь к законодательно запрещенным абортам в некоторых странах? Может ли это способствовать увеличению уровня рождаемости?
— Среди европейских стран таких только 3: Ирландия, Польша и Мальта. В Польше аборт разрешен только при тяжелом состоянии здоровья женщины. Но даже с этим польские женщины не согласны, они требуют расширения показаний. В стране действуют организации, поддерживающие право женщины на прерывание нежелательной беременности, «Федера» и «Астра». Они борются, подают в международные суды и выигрывают их. Жаль только, что женщины страдают, потому что до суда дело доходит, когда женщина либо теряет зрение, либо погибает, и в суд обращаются уже ее родственники. Никогда, ни в какой стране опыт запрета аборта не приводил ни к чему хорошему. Рождаемость в Польше, несмотря на то, что у них больше 7 лет действует запрет на аборты, ниже, чем в России, где аборты разрешены.

— То есть запрет абортов — это недейственная мера?
— При запрете аборты не исчезают, они становятся более опасными! Запреты — это противоречие международным документам и базовым правам человека. Право женщины — решать, что она сделает со своей беременностью. Россия подписала все международные конвенции и все международные договора и должна идти в тренде других стран. За последние 25 лет тенденции европейских стран были не ограничительные, а разрешительные. Все больше государств приходит к выводу, что, когда поле легально, когда медики могут контролировать весь процесс, когда внедрены современные щадящие медикаментозные или вакуум-аспирационные методы аборта, ситуация с репродуктивным здоровьем улучшается. Но как только возникают барьеры или запретительные меры, мало того, что страдает женщина, мгновенно вырастает коррупция, появляются подпольные криминальные аборты, которые обязательно приводят к смерти.

Или процветает абортный туризм, как это происходит в Польше. Кто победнее, ездит в Белоруссию, Украину, кто побогаче — в Германию и Нидерланды. Ездят на 1 день — сделать аборт.

— Хочется поговорить о подростковой контрацепции. Кто им должен рассказывать о методах контрацепции?
— Никто не отменяет влияние семьи. Идеально, когда мама делится информацией с дочерью в случае, если мама грамотная и ориентируется в теме, а не когда она на дочь распространяет свои стереотипные отношения к мужчинам и мифы, касающиеся контрацепции. Еще хуже, когда мама говорит: «А я сделала 5 абортов и ничего страшного, выжила!».

Без сомнения, просвещением должны заниматься медицинские службы, прекрасно, если это службы, дружественные к молодежи. В России есть регионы, где они просто процветают, и это поддерживается руководством региона. Это Кемеровская область, Алтайский край, Санкт-Петербург и Ленинградская область, Хабаровский край, Приморье, Тверь, Чита, Томск.

«Начинать говорить с подростками о контрацепции нужно как можно раньше. Это нужно начинать, как только у подростков появляются первые признаки интереса к сексу»

— Когда нужно начинать просвещение? Возраст начала половой жизни с каждым годом «моложе»?
— На протяжении последних 20 лет возраст начала половой жизни стабилен. Это 16,5–17,5 лет. «Моложе» у нас первые половые контакты не становятся. Хотя, если проводить опросы, мы увидим, что мальчики и в 11, и в 12 лет начинают половую жизнь. Но это опросы... В них часто желаемое интервьюируемых выдается за действительное.

По идее, начинать говорить с подростками о контрацепции нужно как можно раньше. Это нужно начинать, как только у подростков появляются первые признаки интереса к сексу. Нужно удовлетворить его любопытство. Книги почитать, посмотреть интернет-источники я бы родителям, конечно, советовала. Не только мамам, но и папам тоже: все же, они должны вести с мальчиками разговоры по-мужски. Воспитание мужского отношения к своей сексуальной жизни должно быть следующим: нужно заботиться о своем здоровье и о здоровье своей партнерши. Нельзя наплевательски относиться к человеку, с которым ты в близких отношениях.

Конечно, мы мечтаем, чтобы были внедрены программы в школах. Сексуальное воспитание — это сексуальная социализация, это взаимоотношение полов: то, что происходит в организме по мере взросления. Мы очень часто слышим от детских андрологов, что родители приводят мальчиков-подростков уже в запущенном состоянии, с запущенными фимозами. Почему? Потому что мужская гигиена в семье не обсуждается. В Москве есть андрологический центр для мальчиков-подросков, куда можно обратиться, но сначала надо понять, что происходит с вашим ребенком. Так что половое воспитание — это вообще не про секс, это про ответственное отношение к себе, к своему здоровью и к здоровью своего будущего партнера.

— Как вы думаете, насколько высока вероятность того, что в России придут к тому, что в школах нужно ввести сексуальное воспитание?
— «Будьте реалистами, стремитесь к невозможному», — говорил Че Гевара. Я надеюсь, что мы найдем контакт с Министерством образования и науки. Я надеюсь, что перед внедрением в школьную или внешкольную программу мы создадим целый пул молодых специалистов, будущих учителей, которые будут в состоянии эту работу вести. Я думаю, нашим недостатком является то, что мы пока не добрались до студентов-педагогов. Именно молодые педагоги смогут в недалеком будущем стать теми, кто будет обсуждать с детьми эти вопросы. Я думаю, это случится.

«Нужно найти „своего“ врача, которому вы будете доверять долгие годы, чтобы вы находились с ним в психо-эмоциональном контакте»

— Что вы пожелаете нашим читателям?
— Демографическая ситуация сейчас такова, что в репродуктивный возраст будут вступать все более малочисленные группы населения, поскольку они родились в годы демографического спада. Мы должны сохранить репродуктивное здоровье этого малого количества подростков, которое у нас есть. Методы традиционные — грамотное информирование о том, как сохранить здоровье, предупредить нежелательную беременность, защититься от болезней, передаваемых половым путем. Нужно пользоваться контрацепцией, советоваться со специалистами. Нужно найти «своего» врача, которому вы будете доверять долгие годы, чтобы вы находились с ним в психо-эмоциональном контакте. Мы должны сделать все возможное для того, чтобы специалисты получили необходимые навыки эффективной работы с пациентами. Прекрасно, что в наших аптеках присутствуют все современные средства контрацепции, нужно только разобраться в них и подобрать необходимый на данном этапе жизненного пути. В идеале нужно, чтобы беременность была только запланированной. В этой жизни нельзя быть наивным наблюдателем, нужно активно заботиться о своем здоровье, ответственно относиться к нему и к здоровью партнера.

Читайте начало интервью.

Беседовала Ирина Исаева