02 сентября, 00:37 X 534 K 0

Сегодня в каждом многопрофильном стационаре в обязательном порядке проводится ранняя реабилитация непосредственно в отделениях реанимации и интенсивной терапии. О специфике работы с тяжелыми пациентами соматических профилей рассказывает реабилитолог Юлия Вострецова. 

Юлия Вострецова, заведующая отделением ранней медицинской реабилитации Городской клинической больницы № 52 Департамента здравоохранения города Москвы, врач физической и реабилитационной медицины, врач – анестезиолог-реаниматолог. 

— Как появилось ваше отделение?

— В 2022 году вышел приказ Департамента здравоохранения города Москвы «Об организации первого этапа медицинской реабилитации», согласно которому каждый многопрофильный стационар должен иметь отделение ранней реабилитации. И как врач – анестезиолог-реаниматолог я понимаю, насколько важно раннее начало реабилитации для пациентов, особенно пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Еще до появления нашего отделения активизацией и мобилизацией пациентов реанимации занимались волонтеры, появившиеся в нашей больнице во время пандемии COVID-19, и уже тогда стало понятно, насколько эта работа необходима. Необходима, но не вполне достаточна, так как полноценный процесс реабилитации должен быть выстроен системно, реабилитация требует регулярности и соответствующей квалификации специалистов, в том числе умеющих работать с пациентами на ИВЛ, вазопрессорной поддержке, гемодиализе. Неслучайно в нашем отделении работают анестезиологи-реаниматологи, которые прошли повышение квалификации и получили аккредитацию как врачи физической и реабилитационной медицины. Специалист, который приходит к пациенту в ОРИТ для проведения реабилитационных мероприятий, должен уметь «прочитать» информацию на мониторе, чтобы оценить, какой объем реабилитационных мероприятий необходим и в то же время безопасен для конкретного пациента.

— Но больной должен быть в сознании?

— Нет, даже это необязательно. У реабилитации мало противопоказаний, меньше, чем многие думают. Есть несколько абсолютных: полное отсутствие реабилитационного потенциала, острые внезапные состояния (повышение температуры, кровотечения, острый инфаркт и т. п.), отказ пациента. Во всех остальных случаях мы можем начинать реабилитацию, даже если пациент еще находится на ИВЛ или ЭКМО (аппарат экстракорпоральной мембранной оксигенации).

Однако объем помощи будет зависеть от состояния пациента и естественно от его потребностей. У одного пациента мы можем начать работать с дистальными отделами, у другого — локально убирать отечность, с третьим будет работать логопед (он занимается не только восстановлением речи, но и глотательной функцией, которая может быть затруднена из-за длительного нахождения на ИВЛ), а четвертым нужна психостимулирующая работа.

Начать реабилитацию мы должны в промежутке от 48 до 72 часов от момента поступления пациента в реанимацию. И хоть что-то сделать можем всегда. Первый сеанс может занимать несколько минут: мы осматриваем пациента, по возможности начинаем активизацию, следим, как меняются показатели на мониторах, гемодинамика и т. д., оцениваем, что можно и нужно сделать, что пока нельзя. По сути, совмещаем осмотр с первичными минимальными действиями и принимаем решение о дальнейшей индивидуальной программе реабилитации.

— Расскажите о персонале, который работает у вас в отделении.

— Наша мультидисциплинарная реабилитационная команда состоит из 10 человек.  В составе три врача физической и реабилитационной медицины, два из них имеют еще сертификат анестезиолога-реаниматолога. Специализация третьего – ревматологические пациенты, проблемы суставов, мышц и т. д. У нас также работают логопед, психолог, два инструктора-методиста ЛФК, массажист, медицинская сестра физиотерапии, эрготерапевт.

— В вашей команде неожиданные на первый взгляд специалисты. Какова роль логопеда в ранней реабилитации?

— Знания и умения этого специалиста активно используются. В первую очередь логопед занимается пациентами с дисфагиями, которые связаны с длительной интубацией пациента при нахождении на ИВЛ и другими особенностями лечения в ОРИТ. В помощи логопеда, как правило, нуждаются больные после инсульта, но это отдельное направление реабилитации. Таких больных у нас немного (инсульты не являются специализацией больницы), но они есть, в основном это люди, попавшие в ОРИТ с другим заболеванием, например с почечной недостаточностью, но имеющие недавний инсульт в анамнезе.  Одна из специализаций ГКБ № 52 – ревматологические и системные заболевания, на базе больницы работает городской ревматологический центр. Логопедия у ревматологических пациентов – специфическая, пока только развивающаяся область. У этих пациентов другие типы дисфагий, отличные от постинсультной. Чаще всего приходится иметь дело с пищеводной дисфагией. Глотание – сложный процесс, который начинается с оральной фазы и заканчивается пищеводной. В результате изменения тканей, связанного с ревматологическим заболеванием, может развиться дисфагия.

— Получается, что вы работаете не только в отделениях реанимации?

— Мы стали расширять сферу деятельности и уже активно работаем с пациентами в линейных отделениях. Сначала мы просто продолжали вести своих пациентов после перевода из ОРИТ, но коллеги эту работу увидели, оценили и сейчас уже приглашают нас к своим пациентам, изначально госпитализированным в отделения. Пациентов в линейных отделениях больше, чем в ОРИТах, таким образом охват нашей работы вырос. 

— Какие преимущества для работы больницы дает отлаженная ранняя реабилитация?

— Больница получает преимущества от эффективно выстроенной ранней реабилитации за счет сокращения койко-дней, уменьшения повторных госпитализаций, улучшения исходов у реанимационных больных, повышения удовлетворенности пациентов, их родных. Не говоря уже о нас самих, медиках, которые сразу видят отдачу: пациент, который еще недавно был без сознания, на ИВЛ, через две недели уже идет сам по коридору и готов к выписке. Это дорогого стоит.

Получается, что мы оказываем пациентам не только медицинскую помощь. Волонтеры, которые во время пандемии работали в ОРИТах, постоянно говорили о том, как важна людям в тяжелом состоянии психологическая поддержка, забота не только как о пациенте, но и как о человеке. Но задача реаниматологов – убрать жизнеугрожающее состояние, провести необходимый набор манипуляций, назначить лекарственные препараты, на другие, непрофильные, задачи у них просто нет времени. Когда же к человеку один за другим приходят реабилитолог, физиотерапевт, психолог, массажист, пациент успокаивается, чувствует себя в центре внимания, видит, что его не только активно лечат, но и что он окружен заботой. Наши специалисты занимаются с пациентом несколько раз в день, короткие посещения по нескольку раз в день оптимальны, поскольку больные в ОРИТах быстро утомляются. Таким образом мы не только помогаем человеку быстрее восстанавливаться, он лучше переносит пребывание в ОРИТ и получает дополнительный стимул к выздоровлению. Это крайне важно и для родственников. Они видят, что их близким человеком постоянно занимаются и проникаются большим доверием.

— Чем занимается врач-эрготерапевт?

— Это новая специальность, только недавно появился профессиональный стандарт. О медицинской профессии эрготерапевтра пока знают немногие, в том числе и в среде медицинских работников, но она крайне важна, а наш специалист уже очень востребован во всех отделениях больницы. Эргореабилитация — протезирование или компенсация утраченных функций, простыми словами, организация повседневной жизни и быта человека с ограниченными возможностями. Например, безвозвратно потеряна функция руки. Врач-эрготерапевт занимается модификацией среды для такого человека: определяет, где и как должны быть размещены поручни, специальные ручки, различные приспособления для питания, смены положения и т. д. Его задача – обеспечить адаптацию пациента к новому состоянию, чтобы он мог, насколько это возможно, делать все то же, что делал раньше, несмотря на утрату функции. Повторю: насколько это возможно. Очевидно, что в такой ситуации меняется жизнь не только самого пациента, но его близких. Поэтому одна из задач эрготерапевта – объяснить родственникам, как обустроить дальнейшую жизнь с минимальными потерями для всех. Эрготерапевта ждут во всех отделениях больницы – и в реанимации, и в кардиологии, и в ревматологии – везде.

— Какое оборудование используется в отделении ранней реабилитации?

— В ОРИТах мы делаем основную работу руками. У нас есть набор портативного физиотерапевтического оборудования для магнитотерапии, лазеротерапии, электротерапии, все это мы активно используем. Проводим миостимуляцию – она часто требуется пациентам реанимационных отделений, у которых развивается полинейропатия критических состояний: неправильно работают мышцы, нарушается иннервация конечностей из-за длительной болезни. Нужно стимулировать мышцы, чтобы «напомнить» им, как они должны работать. Иногда совмещаем ЛФК и миостимуляцию, что улучшает эффективность занятий.

Крайне важное для реабилитации в реанимации устройство – вертикализатор. Человеческое тело не рассчитано природой на длительное пребывание в горизонтальном положении, начинаются нарушения в работе буквально всех систем. Поэтому мы поднимаем в вертикальное положение людей даже на ИВЛ.

— Ранняя реабилитация в условиях реанимации — очень специфическая тема. Что, с вашей точки зрения, должны знать об этом врачи первичного звена, которые на практике очень далеки от этой темы?

— Хотелось бы, чтобы врачи первичного звена правильно оценивали реабилитацию и ее возможности. Когда мы выписываем пациентов, они практически всегда нуждаются во втором этапе реабилитации (мы, находясь в стационаре, сегодня можем обеспечить только первый этап). Важно, чтобы доктора в поликлиниках следовали нашим рекомендациям и направляли пациентов на дальнейшую реабилитацию. Она очень нужна им самим, их близким и дает колоссальный эффект.

Человек находится в стационаре, только пока проходит курс лечения по основному заболеванию. Завершить необходимый курс реабилитации здесь мы не можем, мы можем только начать его, и важно, чтобы он был продолжен после выписки. Конечно, хотелось бы сказать больному: встань и иди!.. Но реабилитация – процесс долгий. Хотя в нашей практике бывали случаи, когда было достаточно в буквальном смысле поставить человека на ноги, чтобы он почувствовал себя почти здоровым и начал очень быстро восстанавливаться. Работают и психологические факторы, именно поэтому в нашей команде есть психолог. Сотрудники в отделениях нередко просто боятся трогать больного, не понимают, как его поднять. В некоторых случаях только это и требуется, но надо понимать, кому это можно и нужно, когда и как это сделать. 

— Сколько времени требуется для реабилитации?

— Это зависит от многих факторов, от особенностей заболевания. В каких-то случаях, как я говорила, это может быть достаточно активный процесс. А вот в случае кардиопатологий нагрузку надо увеличивать очень и очень медленно. 

— Реабилитация больных после инсультов – достаточно изученная тема. Но вы говорили, что таких пациентов у вас немного. С какими больными вы чаще занимаетесь?

— Преимущественно это пациенты соматического профиля, часто тяжелые коморбидные пациенты. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями легких, много пациентов с хронической или острой почечной недостаточностью. Нефрология, ревматология и системные заболевания, гематология и еще несколько других направлений – ключевые для ГКБ № 52. Наших пациентов не всегда можно вылечить. Если человек когда-то был марафонцем и внезапно очень тяжело заболел, вряд ли он сможет снова пробежать марафон. Но благодаря реабилитации он вернется к обычной жизни, будет гулять с собакой, встречаться с друзьями, заниматься любимым делом. Сколько бы человек ни прожил, нам важно, чтобы его жизнь была качественной.

 

Алина Дмитриева, Алена Пореченская

Фото: пресс-служба ГКБ № 52