04 сентября 2014, 11:40 X 6385 K 1

Экстренная трав­ма­то­ло­гия — бурно раз­ви­ва­ю­щийся раз­дел меди­цины: воз­мож­но­сти лече­ния, диа­гно­стики и транс­пор­ти­ровки паци­ен­тов с тяже­лыми соче­тан­ными трав­мами рас­тут непре­рывно. О том, какие нов­ше­ства есть сего­дня в этой сфере, и о том, как убе­речься от травм, МЕД-инфо рас­ска­зы­вает Павел Анатольевич Иванов, д. м. н., руко­во­ди­тель отде­ле­ния соче­тан­ной и мно­же­ствен­ной травмы ГУЗ г. Москвы «Научно-иссле­до­ва­тель­ский инсти­тут ско­рой помощи им. Н. В. Склифосовского» Департамента здра­во­охра­не­ния г. Москвы.

— Павел Анатольевич, расскажите, что такое сочетанная травма?
— Это состояние, когда у больного имеются повреждения как минимум в двух анатомических областях, допустим, перелом бедренной кости и повреждение печени или черепа. Чаще повре­жде­ний 2 и больше, может дохо­дить до 10. Это состо­я­ние тре­бует обя­за­тель­ной меди­цин­ской помощи. Обычный пере­лом, полу­чен­ный в быту, может срас­тись и сам, но при соче­тан­ной травме, если помощь не ока­зы­ва­ется очень быстро, велика веро­ят­ность гибели боль­ного. То есть это те состо­я­ния, кото­рые при­во­дят, точ­нее, раньше при­во­дили к неми­ну­е­мой смерти.

— С какими повреждениями чаще всего поступают пациенты в ваше отделение?
— Раздел соче­тан­ных травм и тяже­лых повре­жде­ний муль­ти­дис­ци­пли­нар­ный, потому что, как я гово­рил, у одного боль­ного может быть и пере­лом ноги, и раз­рыв печени, и повре­жде­ние голов­ного мозга. Сочетанная травма отли­ча­ется тем, что одновре­менно задей­ство­ваны врачи мно­гих спе­ци­аль­но­стей. Наше отде­ле­ние соче­тан­ной травмы по про­филю трав­ма­то­ло­ги­че­ское. Мы зани­ма­емся повре­жде­ни­ями скелета: переломами верхних и нижних конечностей и таза. Эти костные травмы у пациентов, которые получают тяжелые повреждения, встречаются в 70% случаев.

«Сочетанная травма отличается тем, что одновременно задействованы врачи многих специальностей»

— В чем особенность лечения таких пациентов?
— Особенностей много. В первую оче­редь, то, что такие боль­ные без ока­за­ния меди­цин­ской помощи, как пра­вило, поги­бают. Поэтому все лечеб­ные меро­при­я­тия должны про­во­диться очень быстро. Вторая осо­бен­ность в том, что в лече­нии одного паци­ента участ­вуют врачи раз­ных спе­ци­аль­но­стей. Это накла­ды­вает опре­де­лен­ные слож­но­сти, потому что часто дей­ствия одного врача создают неудоб­ства дей­ствиям дру­гого. Если боль­ному нужно делать 2 опе­рации, то нейрохирургу нужно делать ее, когда боль­ной лежит на животе, а нам — когда на спине. Тут важно рас­ста­вить при­о­ри­теты: какая опе­ра­ция важ­нее. Когда при­во­зят тяже­лого боль­ного в шоковый зал в реанимацию, одновре­менно его должны посмот­реть несколько вра­чей, ему должны поста­вить инту­ба­ци­он­ную трубку, внут­ри­вен­ный кате­тер, моче­вой кате­тер, под­клю­чить к аппа­ра­туре, ино­гда про­сто не хва­тает места вра­чам и фельд­ше­рам, сани­тар­кам и мед­сест­рам, чтобы делать свою работу. Поэтому дей­ствия все рас­пи­саны по опре­де­лен­ному алго­ритму, чтобы друг другу не мешать. Еще осо­бен­ность в том, что эти боль­ные все про­хо­дят через реани­ма­цию. Много ослож­не­ний бывает, потому что травмы очень серьез­ные для орга­низма.

— Вы как-то сказали, что 10 лет назад смертность пациентов с сочетанной травмой достигала 40%, сейчас проценты сократились вдвое. Это так?
— Примерно так.

— Что удалось сделать за это время?
— Очень серьезно шагнули вперед медицинские технологии во всех специальностях. И возможности диагностики сейчас большие. Вопрос постановки диагноза у этих больных сложен, к тому же пациент, как правило, в бессознательном состоянии и чаще всего не может сказать, на что жалуется. А у него много разных повреждений. И не все из них видны. Допустим, если перелом ноги виден, потому что нога искривлена, то разрыв печени или разрыв легкого не видны. Поэтому такого больного нужно очень скрупулезно обследовать. И это надо делать быстро. Сейчас появились методы, которые позволяют в короткий срок поставить предварительный диагноз. И сразу же совершить действие, направленное на устранение обнаруженных проблем. Также шагнули вперед лечебные возможности: технологии реанимационного обеспечения, новая аппаратура для искусственной вентиляции легких, для переливаний растворов, лекарств и так далее. Развиваются и хирургические технологии. Например, сего­дня мы можем оста­нав­ли­вать кро­во­те­че­ния или фик­си­ро­вать кости через малень­кие раз­резы, раньше это было невоз­можно. Ну и опыт, конечно, вырос у вра­чей. Все это в ком­плексе при­вело к улуч­ше­нию резуль­татов.

— К вам поступают, в основном, пациенты, которые попали в ДТП?
— В 80% слу­чаев — это боль­ные после ДТП, кото­рые нахо­ди­лись внутри машины или были сбиты, то есть пешеходы.

— А остальные 20%?
— Чаще всего это люди, упав­шие с высоты. Вот из этих 20% при­мерно 7% — это паде­ние с высоты. Каждое дежур­ство к нам при­во­зят 1–2 чело­век, решив­ших покончить жизнь самоубийством таким образом. Подростки превалируют, но нередко это и пожилые люди. Большой процент — это производственные травмы, есть и авиационные происшествия, теракты.

«Сейчас появились методы, которые позволяют в короткий срок поставить предварительный диагноз. И сразу же совершить действие, направленное на устранение обнаруженных проблем»

— Если человек видит, что произошло ДТП, какую помощь до приезда скорой он может оказать?
— Тяжелому постра­дав­шему диле­тант едва ли смо­жет про­ве­сти меро­при­я­тия, кото­рым обу­чены врачи. Но есть и про­стые вещи, кото­рые смо­гут помочь трав­ми­ро­ван­ному. Надо срочно вызвать бри­гаду ско­рой помощи, спа­са­те­лей, авто­ин­спек­тора. Надо осто­рожно помочь выбраться чело­веку из машины, уло­жить его удоб­нее на твер­дую поверх­ность, обес­пе­чить про­хо­ди­мость дыха­тель­ных путей, при наруж­ном кро­во­те­че­нии нало­жить давя­щую повязку сред­ствами из автомобильной аптечки. Если боль­ной лежит зимой на асфальте, то под­ло­жить теп­лую одежду. Главная задача — обес­пе­чить вызов ско­рой помощи, чтобы врачи мак­си­мально быстро дое­хали. А граж­дане должны соблю­дать пра­вила дорож­ного дви­же­ния и пере­хо­дить дорогу в поло­жен­ном месте. Если едет ско­рая, то авто­мо­би­ли­сты должны усту­пить ей дорогу. Вот в этом необ­хо­димо пред­при­ни­мать основ­ные уси­лия, чтобы боль­ных с соче­тан­ными трав­мами после ДТП стало меньше и чтобы врачи могли ока­зы­вать им своевре­мен­ную помощь.

— Каковы рекомендации касательно транспортировки пациентов?
— Применительно к нашим боль­ным самый луч­ший вари­ант транс­пор­ти­ровки — это машина ско­рой помощи, то есть спе­ци­аль­ная транс­пор­ти­ровка. Где-то лет 10 назад про­во­ди­лось иссле­до­ва­ние, когда под­счи­ты­вали коли­че­ство умер­ших в Тверской обла­сти, кото­рые полу­чили травмы. Летальность отли­ча­лась в несколько раз в зави­си­мо­сти от того, дово­зили постра­дав­ших до бли­жай­шей боль­ницы (50–100 км) маши­ной ско­рой помощи или попут­ным транс­пор­том. Тяжелым постра­дав­шим помощь должна ока­зы­ваться с пер­вой минуты. Как только при­е­хал врач и уви­дел боль­ного, он тут же дол­жен поста­вить ему капель­ницу, инту­би­ро­вать, при­дать его телу спе­ци­аль­ное поло­же­ние в зави­си­мо­сти от того, какое у него повре­жде­ние. И только после этого боль­ного кла­дут в машину. И в машине парал­лельно, пока его везут, ему про­во­дится интен­сив­ное лече­ние: он под­клю­чен к аппа­ра­там, ему вво­дят пре­па­раты и делают какие-то про­це­дуры. И это поз­во­ляет его довезти. К сожа­ле­нию, в обыч­ной машине это сде­лать невоз­можно. В этом плане очень важна транс­пор­ти­ровка.

— Что бы вы посоветовали нашим читателям?
— Нужно соблю­дать баналь­ные, набив­шие оско­мину пра­вила дорож­ного дви­же­ния, о кото­рых нам еще с дет­ского сада, со школы рас­ска­зы­вают. Но именно это поз­во­лит улуч­шить ситу­а­цию. Что каса­ется вра­чей, то мое поже­ла­ние — это посе­щать кон­фе­рен­ции и участ­во­вать в их орга­ни­за­ции. Действительно, наша спе­ци­аль­ность бурно раз­ви­ва­ется, каж­дый год отме­ча­ется очень серьез­ный про­гресс в этой области. И врачи должны посещать собрания и конференции для того, чтобы узна­вать то новое, что про­изо­шло за год, чтобы по воз­вра­ще­нии к себе в боль­ницу при­ме­нять новые тех­но­ло­гии и новые зна­ния. Это сразу же выли­ва­ется в опре­де­лен­ный резуль­тат: какие-то доли про­цен­тов в сокра­ще­нии числа инва­ли­дов, смерт­но­сти после тяжелых травм. Врачи должны быть постоянно на самом острие всех мировых знаний.

«Нужно соблюдать банальные, набившие оскомину правила дорожного движения, о которых нам еще с детского сада, со школы рассказывают»

— Бывает так, что врач, узнавая новую информацию и привозя ее в больницу, не может воспользоваться ей на практике, потому что нет оборудования и прочего?..
— Бывает. Но, по моему мне­нию, основ­ная при­чина отста­ва­ний не в осна­щен­но­сти, а в недо­ста­точ­ной осве­дом­лен­но­сти вра­чей о воз­мож­но­стях совре­мен­ной медицины.

— Сколько у вас в день бывает операций?
— Одна-две в день.

— Приходится в качестве психолога выступать? Жесткий подход требуется?
— Часто при­хо­дится при­бе­гать к жест­ким мето­дам. У нас боль­ные с очень серьез­ными трав­мами. И для того чтобы выка­раб­каться из этого состо­я­ния, нужно не только уси­лие врачей, но и усилие самого пациента. Не все боль­ные пони­мают это и нередко зани­мают пас­сив­ную пози­цию. И когда уже сде­лана опе­ра­ция, син­те­зи­ро­ваны кости, когда необ­хо­димо ходить, вста­вать, неко­то­рые паци­енты про­яв­ляют пас­сив­ность и не участ­вуют в своем лече­нии. Таких немало. И здесь уже при­хо­дится пере­хо­дить на какие-то более жест­кие тональ­но­сти. И дока­зы­вать, объ­яс­нять, застав­лять, даже угро­жать, напри­мер, досроч­ной выпиской.

— Как вы видите будущее медицины?
— Она будет развиваться, но, к сожа­ле­нию, чем больше раз­ви­ва­ется меди­цина, тем меньше вни­ма­ния люди обра­щают на свое здо­ро­вье. И сей­час это есть, и в буду­щем это будет еще более отчет­ливо про­яв­ляться. Люди упо­вают, что если с ними что слу­чится, их врачи выле­чат. То есть чело­век думает: «Я не буду соблю­дать эле­мен­тар­ные правила, буду переедать, буду упо­треб­лять алко­голь, курить, и если что слу­чится, то мне помо­гут врачи». И с раз­ви­тием меди­цины это заблуж­де­ние будет у боль­ных расти. Это очень серьез­ная ошибка. На самом деле меди­цина не так глу­боко про­дви­ну­лась, мы во мно­гом еще не раз­би­ра­емся, во мно­гих вещах ока­зы­ва­емся бес­сильны, в том числе в нашей спе­ци­аль­но­сти, когда боль­ные полу­чают тяже­лые травмы из-за пре­не­бре­же­ния ПДД. И даже в самых совре­мен­ных учре­жде­ниях мно­гие боль­ные после тяже­лей­ших травм погибают.

— Врач — это человек от Бога?
— Это абсо­лютно обыч­ная про­фес­сия, как все дру­гие. Только врачу нужно посто­янно учиться, осва­и­вать новое, совер­шен­ство­вать навыки. Хотя этот тезис верен для любых спе­ци­аль­ностей.

Фотография: из личного архива П. Иванова