22 мая 2014, 15:00 X 10817 K 0

Все мы сталкивались с ожогами — случайное прикосновение к раскаленной сковороде или к утюгу, слишком долгое нахождение на солнце, неаккуратное обращение с кипятком приводили к неприятным последствиям. Но причинами ожогов нередко бывают чрезвычайные ситуации, повлиять на которые человек не в силах, и последствия которых нередко приводят к инвалидизации и смерти. О термических травмах и сложностях их лечения рассказывает кандидат медицинских наук, доцент, заведующий отделением анестезиологии и реанимации отдела термических поражений Института хирургии им. А. В. Вишневского Владимир Витальевич Кулабухов.

— Почему вы выбрали профессию анестезиолога-реаниматолога и как начался ваш путь врача?
— Это было очень давно. (Улыбается.) Почти 30 лет назад. Врачом хотел всю жизнь быть, с детства, хотя в семье врачей не было. Даже не знаю, откуда такое желание. Как и многие, я сначала хотел быть хирургом, а потом, в институте понял, что реаниматология — перспективная наука, в которой я хотел бы развиваться.

— Что именно привлекало вас в реаниматологии?
— Тут много разных факторов: это и быстрое принятие тактических и стратегических решений, и большой объем знаний, который должен быть у врача, чтобы помогать людям, и понимание проблем в смежных областях. Это интегральная специальность.

— Известно, что анестезиолог и реаниматолог — чаще всего один человек, хотя задачи у них разные. Почему происходит такое объединение?
— Реаниматология начинала развиваться с анестезии, то есть с обезболивания во время операции. Где-то до 1970-х гг., когда еще не было науки реаниматологии как таковой, анестезиологами становились хирурги. А потом с развитием науки и технологии стало понятно, что анестезиология — искусство обезболивания, управление организмом во время операции — это частный случай всей интенсивной терапии и реаниматологии. И развитие технологий привело к пониманию, что интенсивная терапия — это гораздо более широкое понятие. В мире это две разные специальности, а в нашей стране — одна, и это правильно.

— А мировое медицинское сообщество не хочет перенять у нас эту идею?
— Это почти невозможно. За рубежом образование гораздо лучше и глубже, поэтому анестезиологи и интенсивисты примерно одинакового высокого уровня.

До 1970-х гг., когда еще не было науки реаниматологии как таковой, анестезиологами становились хирурги. А потом с развитием науки и технологии стало понятно, что анестезиология — искусство обезболивания, управление организмом во время операции — это частный случай всей интенсивной терапии и реаниматологии.

— Тогда чего в нашем образовании не хватает?
— Нашего образования вообще нет, его просто не существует. За все 6 лет учебы в медицинском институте реанимация и анестезиология занимают, наверное, дней 7. Постдипломное обучение, ординатура — 2 года. В мире абсолютно другая ситуация, там обучаются несколько лет, причем при хорошем базовом образовании. У нас с этим огромные проблемы.

— Но, тем не менее наши специалисты по уровню...
— ...проигрывают западным. В подавляющем большинстве случаев у наших врачей наблюдается очень низкий уровень, не только в реанимации и анестезиологии. Это тенденция последних 15 лет.

«За все 6 лет учебы в медицинском институте реанимация и анестезиология занимают, наверное, дней 7. Постдипломное обучение, ординатура — 2 года. В мире абсолютно другая ситуация»

— Что бы вы предложили сделать, чтобы улучшить эту ситуацию?
— Все поменять! (Смеется.) На самом деле, надо принципиально по-другому строить образование, делать отдельно большие циклы по интенсивной терапии в каждых разделах. Этому должны обучаться все врачи: и хирурги, и пульмонологи, и терапевты... Естественно, постдипломное обучение должно быть гораздо более длинным. Повышение квалификации раз в 5 лет, принятое у нас в стране, эти месячные пулеметные курсы, как я их называю, ничего не дают, никакого образовательного эффекта. Нам нужна система непрерывного образования. И должна быть мотивация врачей. Это сложная тема, сюда входят и зарплата, и труд, и нехватка персонала, и эмоциональное отношение к врачам, сложившееся в обществе — все вместе.

В нашей специальности дефицит врачей примерно 50%. Бывает, что всего 1 врач на весь регион работает, соответственно, и качество, и уровень реаниматологии в данном регионе не на высшем уровне. Сестринского персонала мало, потому что оплата крайне низкая. Например, в реанимации требуется круглосуточная работа с тяжелыми больными, а платят за это 20–22 тысячи рублей.

Ключевые моменты — это финансирование, закупки, образование и имидж врача в обществе, который надо повышать. В свое время профессия врача вошла в сферу обслуживания, и врач, мне кажется, стал ниже парикмахера или маникюрши, которые по домам ходят. Раньше врачи были элитой общества. Это люди, которые мыслят другими категориями, берут ответственность не только за себя, но и за жизнь других. Это очень тяжело. Врачи вынуждены всю жизнь получать большой объем информации, всю жизнь учиться. И от этих знаний зависят жизни других людей. Врач — это должно быть нечто между богом и землей, святое. Когда этого нет, возникает недоверие к людям этой профессии.

Ключевые моменты — это финансирование, закупки, образование и имидж врача в обществе, который надо повышать.

Врач не должен думать о быте. Еще Гиппократ говорил, что врач должен думать о других людях, а не о том, что ему есть. А у нас большинство докторов вынуждено работать на 2–3 ставки и беспокоиться о том, где бы еще заработать, чтобы обеспечить свою семью всем необходимым. Это совершенно не нормально. Необходимо изменение имиджа врача. Как, например, сейчас роль военных возросла, и это здорово. Такую же программу нужно делать и для врачей, если мы заботимся о безопасности, думаем о будущем, то не в ракеты нужно было в первую очередь вкладывать деньги, а в здравоохранение и образование.

«Врач — это должно быть нечто между богом и землей, святое. Когда этого нет, возникает недоверие к людям этой профессии»

— Помимо такого недостатка в образовании, с какими еще проблемами сталкиваются анестезиологи и реаниматологи?
— Проблемы не специфичны для нас, они типичны для всего здравоохранения. В нашей специальности это концентрируется более заметно и касается вопросов жизни и смерти людей. Первая проблема — недостаточное финансирование. В здравоохранение направляется примерно 3% от ВВП, в мире 6–8%, и то там тоже наблюдаются проблемы. Вторая — низкий уровень образования. Третья — это закупки и существующий закон о закупках, согласно которому проводятся тендеры. К сожалению, начинают выигрывать негодные, но дешевые оборудование и препараты. Банальный пример: антибиотики, от которых зависит жизнь людей, особенно при серьезных заболеваниях, бывают оригинальные, качественные, хорошие, но их почти нигде уже нет, потому что мы вынуждены покупать более дешевые препараты. Одна доза качественного препарата может стоить 1500 рублей, при этом существует аналог, который стоит 150 рублей. Понятно, что действительно хороший препарат не может быть в 10 раз дешевле. Вот это основные наши проблемы.

— Вы выступали с докладом «Ключевые задачи современного ЛПУ» на одной из медицинских конференций. Расскажите, что это за задачи.
— Самая главная задача ЛПУ — это чтобы больные поправлялись. Именно на это все должно быть направлено. Я говорил в докладе еще о том, что есть целые разделы медицины, в которых малый и средний бизнес могли бы участвовать, что им было бы это интересно.

В здравоохранение направляется примерно 3% от ВВП, в мире 6–8%, и то там тоже наблюдаются проблемы.

— Что-то вроде государственно-частного партнерства?
— Да, приблизительно. Например, в каждой больнице существует пищеблок, где готовят еду, часто невкусную и сомнительного качества. Но ведь есть аутсорсинг, когда крупные компании специализируются на качественном выполнении какой-то работы. В самолетах же стюардессы не готовят еду сами, им ее поставляют компании, которые занимаются конкретно приготовлением качественной, вкусной пищи для пассажиров самолетов. С уборкой то же самое — есть специальные клининговые компании, которые правильно, качественно могут убрать и очистить помещение. Существуют IT-компании, занимающиеся оптимизацией, улучшением, компьютеризацией. Вместо этих рациональных методов, в здравоохранение пытаются внедрить документооборот, который только ухудшает ситуацию. Медсестра заполняет в день около 30 разных журналов, записывая туда информацию, которая никак не влияет на лечебный процесс, например, сколько ультрафиолетовых ламп горит в коридоре... И занимает это все огромное количество времени высокопрофессионального специалиста. Нужна оптимизация.

— Часто ли по анестезиологии и реаниматологии проводятся конференции, семинары?
— В нашей стране это часто происходит, но в большинстве своем качество этих конференций довольно низкое. Такое наблюдается не только в реаниматологии. Но есть ряд крупных конференций, которые все знают и посещают. Они носят образовательный характер. В Петрозаводске уже почти 50 лет проводится «Школа Зильбера». Туда с удовольствием приезжают врачи, потому что там интересно, люди обмениваются мнениями. Это один из образовательных проектов, которые люди своими силами пытаются делать. Год назад стартовал подобный проект в акушерстве и гинекологии, он пользуется большим спросом. Мы проводим образовательный проект, форум о сепсисе. Это осложнение, от которого умирают чаще, чем от сердечных болезней. Подобная работа требует больших сил, постоянного поиска финансирования. Государственная поддержка таких проектов оставляет желать лучшего. А стандартные конференции проходят: в следующем году будет съезд федерации анестезиологов-реаниматологов в Казани, там будут подводиться какие-то итоги, определяться направления. Это вещи нужные, но насколько они качественные, говорить трудно. В мире тоже конференции проводятся, но их немного. Например, каждый март в Брюсселе собирается европейское сообщество — съезжаются 5–6 тысяч специалистов со всего мира, подводятся итоги, определяются перспективы развития интенсивной терапии. Это мероприятие по праву считается одним из важнейших в нашей специальности. Я думаю, что в России надо проводить меньше конференций, но на более качественном уровне.

В 2015 году будет съезд федерации анестезиологов-реаниматологов в Казани, там будут подводиться какие-то итоги, определяться направления. 

— Насколько активно развивается анестезиология и реаниматология?
— Это очень перспективное направление медицины. Развитие науки и технологии позволило выживать тем людям, которые раньше были обречены на смерть. Они стали выживать, и появились новые проблемы, которые раньше просто невозможно было увидеть и обозначить. Новые проблемы требуют новых решений. Это очень затратная часть медицины, самые большие деньги требуются как раз в интенсивной терапии: препараты, умственные затраты, оборудование...

— Вы еще и преподаете...
— Да, читаю лекции в МГУ студентам, послевузовским образованием тоже занимаюсь: читаю лекции, веду образовательный проект.

— Замечаете ли вы рвение у студентов?
— Студенты разные. Сейчас лучше стало, но было время, в 1990-е, когда никто не хотел поступать в медицинские вузы, был большой отток тех, кто уже учился — они уходили в профессии, где можно зарабатывать. Сейчас студентов в институтах стало больше. Но начались проблемы образования. После 15–20 лет провала, когда кафедры закрывались, люди уходили, надо все восстанавливать, потому что нельзя учить людей по книжкам и по картинкам. Надо больше работать с больными, нужны клинические базы. Важно, чтобы были совмещены практическая и кафедральная деятельности. Но в целом студенты идут в медицину. Из 100 человек 10 будут хорошими врачами, 50 — нормальными, из 30% ничего не получится. Но так было и в мое время.

«Студенты разные. Сейчас лучше стало, но было время, в 1990-е, когда никто не хотел поступать в медицинские вузы»

— У вас отделение именно термической травмы?
— Наш центр был первым в стране, ему более 50 лет, он был всесоюзным. Сейчас сюда поступают очень тяжелые пациенты, которые где-то уже лечились до этого или которые сразу получили ожоги высокой степени тяжести. Вообще, термическая травма среди всех травм наиболее распространена. Травмы химическими агентами случаются редко, также как и производственные травмы.

Таких специализированных отделений, как наше, по всей стране всего лишь 80. Большая часть больных попадает в обычные отделения реанимации, где врачи не всегда правильно понимают, как их лечить, так как есть определенные нюансы, особенно в хирургии, закрытие раны, например. Вообще, на все Подмосковье один центр существует в Подольске, в нем коек 6 в реанимации, коек 20–30 в отделении. Это на все огромное Подмосковье! Здесь у нас 6 коек реанимации и около 30 коек ожоговых. Есть еще в институте Склифосовского ожоговый центр, в 36-ой больнице и все...

— Можете рассказать, как проходит день анестезиолога-реаниматолога. С чего он начинается?
— Официально рабочий день начинается в 8:30 утра, реально все приезжают пораньше, чтобы что-то проверить, что-то заполнить. Дальше конференция, когда обсуждается, что было, что будет, решаются текущие проблемы. А потом — работа. Я, как заведующий, обхожу с врачами пациентов, если есть такая необходимость. Параллельно начинается анестезия пациентов, которым надо на операцию, перевязки других пациентов под наркозом. В течение дня бывают консультации, совещания. Уезжают все гораздо позже, чем это нужно, часов в 19:00–20:00, хотя рабочий день до 16:00 часов. А все потому что не успеваешь заполнить все эти бумаги, журналы, отчеты. Недавно вычитал анекдот, что больные мешают врачу работать с документами. (Смеется.) Бумаги — это просто ужасная вещь, совершенно бестолковая и бессмысленная.

«Отдельно от врачей и пациентов существует Минздрав, отдельно — врачи, которые с больными взаимодействуют, отдельно — администрация больницы. В целом все мы выполняем одну задачу, но без взаимодействия друг с другом»

— Как вы думаете, если ввести компьютеризацию, это поможет справиться?
— Компьютеры везде стоят, сейчас опять электронную историю болезни будут вводить (на моей памяти, это уже 3-й раз происходит). Но это все как будто в параллельных мирах: отдельно от врачей и пациентов существует Минздрав, отдельно — врачи, которые с больными взаимодействуют, отдельно — администрация больницы. В целом все мы выполняем одну задачу, но без взаимодействия друг с другом. Тянем воз в разные стороны. Зачастую происходит так, что Минздрав пытается внедрить совершенно неудобный с точки зрения врачей метод. В плане компьютеризации есть готовые продукты, которые на Западе давно используются, но они стоят денег, а мы покупать не хотим, поэтому пытаемся сами изобрести колесо.

— С чего вы начинаете лечение пациента с тяжелыми ожогами?
— Первое, с чего мы начинаем, это противошоковая терапия, потому что любой ожог — это шок, который может длиться сутки, очень тяжелое состояние. У человека зачастую поражена большая площадь кожи, а это такой же орган, как сердце или легкое. Требуются растворы, которые нужно переливать больному, потому что ожогу свойственны огромные водные потери. Одновременно происходит хирургическая обработка, по возможности убираются некротические ткани, но надо понимать, что это сопряжено с риском кровотечения. После накладываются специальные повязки, которые, к сожалению, не всегда спасают при кровотечениях. А дальше начинается проблема лечения этих больных: если есть повреждение органов, значит требуется протезирование, часто нужна искусственная вентиляция легких, потому что нередки травмы и термические повреждения ингаляционных путей. Если развивается почечная недостаточность или высокая интоксикация, применяются методы заместительной терапии, экстракорпоральные методы. Естественно, встает вопрос питания больных: часто они не могут есть самостоятельно, обычной едой их невозможно накормить, поэтому требуется специальное питание. Велика проблема инфекций, которые развиваются почти у всех наших пациентов, и у большей части из них появляется самое грозное осложнение — сепсис.

У человека зачастую поражена большая площадь кожи, а это такой же орган, как сердце или легкое. 

— Как часто вы бываете на операциях?
— Конечно, я редко теперь работаю в операционной с утра до вечера. Прихожу на сложные случаи, для себя.

— А сколько в день бывает операций вообще?
— По-разному, зависит от того, где ты работаешь. Если это мелкие операции, например косметология, пластика, стоматология, то может быть много операций. Если это большая хирургия, как здесь, в институте, то может быть одна операция, но длиться она будет 8–9 часов.

У нас в отделении бывает 3–4 полноценных операции в день, 5–6 перевязок, которые иногда можно приравнять к операциям. Они тоже проводятся под наркозом, несколько часов подряд. Это, в основном, тяжелые ожоговые больные.

— Во время операций какие бывают непредвиденные случаи?
— Непредвиденных обычно не возникает, потому что хорошая качественная работа — это как раз предвидение случаев, которые могут быть. Возникают, конечно, трудности, например, катетер внутрисосудистый поставить некуда, потому что вся поверхность сожжена, трудно вставить интубационную трубку, потому что лицо деформировано. Но это технические моменты, которые случаются почти всегда. Мы к ним готовы и знаем, как действовать в таких случаях.

— Кто чаще всего становится пациентом ожоговых центров?
— Немалая часть наших пациентов — это асоциальные люди: алкоголики, бомжи, которые закурили, не затушили окурок и погорели, например. А есть совершенно нормальные работоспособные люди, особенно много их, когда случаются резонансные пожары, в «Хромой лошади», например, где люди получили тяжелейшие травмы, которые вылечить крайне непросто.

— В чем сложность лечения?
— Во-первых, лечение длится долго, требуются месяцы. Во-вторых, оно очень дорогое. На него государство выделяет 100 тысяч рублей, реально же это стоит от 1 миллиона и более. В-третьих, наши пациенты почти всегда уходят инвалидами. Требуются последующие операции, например пластические, и такие оперативные вмешательства могут быть неоднократны, и все равно у этих людей остаются дефекты. Здесь сложность и с точки зрения лечения, и с точки зрения психологической адаптации больных.

— Большинство пациентов попадают с бытовыми травмами?
— В большей степени да, бытовые травмы: жидкости для разжигания, баня, сауна. Но бывают производственные травмы: электротравмы, например.

— Каков процент летальных исходов в тяжелых случаях?
— У нас в отделении невысокий. Зависит, с чем сравнивать. На Западе один процент, у нас — другой; в разных учреждениях разные показатели. Надо смотреть структуру больных: у одних могут быть ожоги, когда пальцем к утюгу прикоснулись, они все выживают, а у других крайне тяжелые ожоги, и там летальность будет под 80%. Но в целом, летальность составляет не более 20%. Это зависит от лечения, от команды...

— При каких обстоятельствах практически не бывает надежды, что пациент выживет?
— Это все очень индивидуально. Чем больше работаешь, тем больше понимаешь, что не все прогнозы сбываются. Поэтому мы придерживаемся принципа, что надо бороться до последнего, пытаться спасти человека. Бывают чудеса, но нужно и команде действовать до конца. По крайней мере, ты будешь честен перед самим собой.

«Чем больше работаешь, тем больше понимаешь, что не все прогнозы сбываются. Поэтому мы придерживаемся принципа, что надо бороться до последнего, пытаться спасти человека»

— Случается ли клиническая смерть во время операций?
— Во время операции крайне редко, все-таки это довольно прогнозируемая вещь. Если рассматривать кардиологию, кардиохирургию, то там бывают внезапные смерти, поскольку есть поражение органа, отвечающего за жизнь. С другой стороны, эти случаи благополучны с точки зрения оживления пациентов. Если мы говорим о пациентах с тяжелыми инфекциями, гноем, нарастающей органной недостаточностью, клиническая смерть чаще всего переходит в биологическую, и при всей мощи реанимации помочь уже нельзя.

— Как долго может пациент пролежать в вашем отделении?
— Если рассматривать лечение в целом, не только в реанимации, но и в отделении, то оно может длиться 2–4 месяца, иногда полгода. У нас есть пациент, который проходит лечение уже год. Сначала он лежал в больнице в Красноярске, теперь у нас. Его невозможно выписать, потому что у него остаются открытые раны, которые не получается закрыть, так как неоткуда брать материал. Вообще это очень большая проблема в комбустиологии [отрасль медицины, изучающая тяжелыеожоговыепоражения и связанные с ними патологические состояния]. Никаких синтетических материалов, способных заменить кожу, не придумали. Клеточные технологии, стволовые клетки не дали пока никакого результата. Единственное, что остается, это забирать у пациента тонкий слой кожи на здоровых местах и пересаживать на пораженные участки. А если поражение в 50 или 60% случаев? Где взять кожу в таком количестве? К сожалению, кожа другого человека отторгается.

— Какую первую помощь можно оказать человеку с тяжелыми ожогами?
— Только вызвать скорую помощь. Вы просто ничего не сможете сделать, кроме как снять все горящее, что есть на этом человеке, потушить его.

— Получение ожогов, последующая операция как-то могут отразиться на здоровье человека в дальнейшем, иметь последствия?
— Естественно, такие пациенты получают психологические травмы. Им нужна социальная адаптация. Последствия в виде нутритивной недостаточности, когда пациентам требуется достаточно долгое время, чтобы научиться кормиться, они должны питаться специализированной едой. Необходимо привыкание к такому образу жизни.

— А работа по адаптации пациентов ведется?
— К сожалению, в нашей стране никакой работы нет...

— Обморожение тоже относится к термической травме?
— Да, это травма, полученная в результате взаимодействия с низкой температурой. Чаще она встречается на севере, для нашего региона это характерно в погоду с температурой —1, —2 °C, и встречается в основном у людей, ведущих асоциальный образ жизни. На севере обморожения происходят в условиях низких температур, например при —40°C.

— Отличаются ли подходы в лечении ожогов и обморожений?
— Глобально нет. При обморожениях и при ожогах часто бывают калечащие операции, ампутация пальцев, например, так как они становятся нежизнеспособными. Что обморожения, что ожоги, что перитонит относятся к категории критических состояний, то есть состояний, которые требуют управления поврежденными функциями человека или их замещения. Подходы в общем едины, хотя, конечно, есть особенности в каждом случае.

— Бывали ли в вашей практике случаи, которые вы запомнили на всю жизнь?
— Да, конечно, бывали. (Улыбается.)

— Это, наверно, сложные пациенты?
— Сложные случаи, кстати, не сильно запоминаются. С каждым нашим пациентом работает целая команда, большой коллектив, человек 20–30 может быть. Это хирурги, которые участвуют в лечении, анестезиологи, реаниматологи, другие консультанты. Но за всю жизнь бывает 5–6 больных, для которых лично ты сыграл принципиальную роль, например, пошел в разрез со всеми, принял решение и таким образом спас человеку жизнь.

— Нет ли в вашей работе ощущения рутинности, банальности, когда сложные операции идут одна за другой, потоком?
— Работа связана с большими психологическими нагрузками. В реаниматологии, в анестезиологии, наверно, наиболее выражен синдром выгорания. Через 5–6 лет человеку становится все равно, что и как происходит. На это влияет множество факторов, есть научные работы, рассказывающие, почему это случается. Немалую роль играет отсутствие условий работы, востребованность, социально-бытовые условия...

Но я не могу сказать, что каждый день проходит единым потоком и это всего лишь моя работа. В любом случае, если это касается больных, которых ты лечишь долго, ты волей-неволей входишь в состояние пациента, к тебе приходят родственники, с которыми ты должен говорить, ты вникаешь в их проблемы. И все это накладывает отпечаток. Абстрагироваться сложно, хотя есть техники, которые этому помогают. Ведь нельзя умирать с каждым больным.

«За всю жизнь бывает 5–6 больных, для которых лично ты сыграл принципиальную роль, например, пошел в разрез со всеми, принял решение и таким образом спас человеку жизнь»

— А как лично вы справляетесь?
— Есть спасение — надо заниматься наукой, надо развиваться, все время что-то делать. Когда появляется какой-то интерес, он помогает жить даже в самых сложных условиях.

— Что бы вы могли пожелать нашим читателям?
— Я буду банален и пожелаю здоровья, потому что это базовое, ключевое, что у человека должно быть. Все остальное меркнет по сравнению со здоровьем. И удачи желаю!

Фотографии из личного архива В. В. Кулабухова