05 августа 2014, 14:00 X 11844 K 0

В лечении онкологических заболеваний за последние 20 лет достигнут большой прогресс. Многие раковые опухоли успешно поддаются лечению, и человек возвращается к нормальной жизни. Тем не менее, до сих пор само слово «рак» у большинства людей ассоциируется с фатальным исходом. Как разрушить это предубеждение? Почему врачам-онкологам так важно уметь налаживать с пациентом доверительные отношения? Какие существуют способы достижения этой цели и механизмы выстраивания психологической защиты? Об этом наш разговор с профессором кафедры онкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, профессором кафедры паллиативной терапии МГМСУ им. А. И. Евдокимова, доктором медицинских наук Лали Михайловной Когония.

— Принять болезнь всегда тяжело. Но есть болезни, о которых предпочитают молчать. Почему люди так боятся рака?
— Прежде всего, это связано с недостатком объективной информации. Все же об онкологии люди знают очень мало, а простых памяток о том, какие симптомы должны насторожить, и пошаговой инструкции, куда с ними идти, просто нет.

Злокачественные новообразования — чрезвычайно сложный, очень важный и невероятно трудноразрешимый блок вопросов клинической медицины. Задача современной онкологии не только улучшить показатели выживаемости пациентов в результате эффективно проводимой терапии, но и повысить их качество жизни.

Во взаимоотношениях врача и пациента существует много сложностей. В бытность моей работы заместителем главного врача московского онкологического диспансера № 2 мы провели опрос среди пациентов, и он показал, что, прежде всего, их беспокоит чувство страха перед своим диагнозом (50%). На 2-м месте — неуверенность в исходе заболевания (41%). 12% пациентов признали, что не имеют достаточной информации о самом заболевании, 23% больных хотели бы знать больше о своем диагнозе.

— Тем не менее, многие люди считают, что рак — это однозначно смерть. Так ли это?
— До сих пор в нашей стране диагноз «рак» звучит как приговор, который ставит крест на всей дальнейшей жизни человека. Но это далеко не так! Улучшение принципов диагностики и внедрение новых эффективных методов лечения позволяют говорить о колоссальном прогрессе в области онкологии. И если бы люди были достаточно информированы и знали, что показатели заболеваемости и смертности от раковых заболеваний в последние 10–20 лет значительно улучшились, что большая часть онкобольных полностью излечивается, то, я думаю, многие изменили бы свое отношение к этой проблеме.

«До сих пор в нашей стране диагноз „рак“ звучит как приговор, который ставит крест на всей дальнейшей жизни человека. Но это далеко не так!»

— Как примирить человека с болезнью?
— У людей, столкнувшихся с диагнозом «рак» или переживших онкологическое заболевание, образуется так называемый «психологический шрам» — постоянное напоминание о болезни, ведущее к возникновению ряда психологическим проблем, связанных, прежде всего, с чувством неопределенности в отношении собственного здоровья, социальной адаптацией после выздоровления, а также опасениями рецидивов. Ему очень сложно смириться с поставленным диагнозом. И в этой связи перед лечащим врачом встает задача не только максимально полно рассказать пациенту о заболевании и эффективности будущего лечения, но и поддержать его морально, уберечь от депрессии и постстрессовых расстройств и, тем самым, начать процесс терапии до наступления угрожающих жизни симптомов.

— Имеется ли взаимосвязь между психотипом человека и его отношением к заболеванию?
— Безусловно. Выраженность этих психологических реакций в большей степени зависит от типологических особенностей пациентов. Психологи различают 6 основных психотипов.

Самые удобные для врача — пациенты синтонного типа. Они принимают свое заболевание и настроены на лечение, выполняют все рекомендации и назначения врача, контактны и оптимистичны.

У пациента циклотимного типа постоянно меняется настроение: сегодня он полон оптимизма, завтра впадает в депрессию, сомневается в квалификации врача. Чтобы найти с ними контакт, надо постоянно их чем-то занимать, чтобы не оставалось времени на рефлексию.

Шизоидные типы — аутичные личности, так называемые «айтишники», которые не нуждаются в подробных разговорах с врачом о своей болезни. У них есть своя картина, не надо их разубеждать, достаточно просто делать назначения и их контролировать.

Пациенты возбудимого типа вступают со всеми в конфликты. В основе их поведения — страх, поэтому в этом случае важную роль играет рациональная составляющая общения.

«Поддержать человека в трудную минуту должны его родные и близкие, от этого очень многое зависит. Известно, что те больные, которые чувствуют поддержку и заботу, быстрее идут на поправку»

Истероидные типы склонны преувеличивать свои страдания и верить в свою исключительность. Психологи советуют в таких случаях не вступать в конфронтацию, а сыграть на этих качествах, убеждая, что только такой «исключительный» пациент сумеет перетерпеть боль, точно выполнить все назначения и т. д.

Самая сложная группа — это тревожно-мнительные пациенты, которые не верят в успех лечения. Их надо отвлекать от пессимистических мыслей и ориентировать на позитивные.

— Зачастую люди, узнав об онкологическом диагнозе, не могут найти в себе сил, чтобы бороться с ней, теряют цель и смысл жизни. Как им помочь и кто это должен делать?
— Это непростая задача. Конечно, поддержать человека в трудную минуту должны его родные и близкие, от этого очень многое зависит. Известно, что те больные, которые чувствуют поддержку и заботу, быстрее идут на поправку, да и прогноз в отношении их заболевания бывает более благоприятным, чем у одиноких людей. Но без профессиональной психологической помощи не обойтись. С больным обязательно должен работать не только врач, но и психолог, а иногда и психотерапевт. Но это не всегда возможно, и большую часть этих функции сегодня берет на себя врач.

— Для того чтобы осознать свою болезнь и примирится с ней, нужно время. Что следует знать врачу, чтобы он смог адекватно оценить психологическое состояние пациента и помочь ему?
— Каждый пациент, получивший информацию о наличии у него заболевания, представляющего реальную угрозу жизни, переживает ряд последовательных психологических стадий. Знание этих этапов помогает врачу лучше понимать пациента и правильно построить с ним общение.

Первая стадия непродолжительная, длится от нескольких часов до нескольких дней. Узнав свой диагноз, пациент испытывает шок. На этом этапе очень важно, чтобы врач выслушал пациента, дал возможность ему осознать происходящее и сам убедился, что больной понял ситуацию правильно. Не напугать человека и не дать ему ложную надежду — это, наверное, одна из самых сложных задач врача на данном этапе.

Затем наступает стадия отрицания. Пациент может спорить с врачом, что перепутали его анализы, что диагноз выставлен ошибочно. Некоторые больные ориентируются на нетрадиционные методы лечения, обращаются к знахарям или создают свою систему лечения. Другие как бы забывают о своем диагнозе, продолжая жить прежней жизнью. На этой стадии врач должен порой закрыть глаза на какие-то эмоциональные проявления больного, нивелировать возможные конфликтные ситуации. Большую поддержку в этой ситуации могут оказать родственники и близкие больного.

«С пациентом в стадии агрессии особенно тяжело общаться. Важно перевести его негативную энергию в позитивное русло — на исцеление»

Через несколько дней на место отрицания приходит бунт. Это стадия агрессии, когда человек осознает свою болезнь и испытывает гнев. Порой возникают совершенно иррациональные объяснения, например, что этот диагноз — следствие магического воздействия окружающих или порчи. Именно на этой стадии не исключен суицид, в том числе скрытый, когда человек отказывается от лечения и сотрудничества с врачом.

С пациентом в стадии агрессии особенно тяжело общаться. Важно перевести его негативную энергию в позитивное русло — на исцеление. Следует использовать выжидательную тактику. Психологи не рекомендуют на этом этапе противоречить пациенту, спорить с ним, потому что тот может замкнуться в себе и вовсе отказаться от лечения.

Следующая стадия — депрессия, период равнодушия и апатии. И здесь задача врача, а в идеале онкопсихолога, — «разбудить» человека от апатии, заинтересовать методами лечения, чем-то занять.

И наконец, пятая стадия — принятие диагноза или примирение с судьбой. На этом этапе полностью меняется восприятие жизни, время словно замедляется и становится значимым каждый час. Изменение отношения к смерти заставляет пациента изменить отношение к самой жизни, он начинает понимать, что смерть — это часть жизни. Именно в этот период многие из пациентов приходят к вере в Бога.

— Получается, что онколог должен обладать определенным багажом профессиональных знаний в области психологии. Учат ли этому в медицинских вузах?
— Какие-то навыки общения с пациентами в вузе даются, но они носят достаточно фрагментарный характер. Повторюсь, что клинический онколог — это не психолог, у него другие функции и задачи. С онкологическим больным обязательно должен заниматься психолог и еще альголог (специалист по боли). Лечение таких пациентов порой затягивается на годы и психологическая поддержка должна быть для них постоянной. Врач не должен брать на себя чужие обязанности.

— Но он их берет?
— Да, берет. Сегодня он вынужден этим заниматься, альтернативы у него нет. В России, в отличие от европейских стран и США, пока не создано специализированной службы психоонкологов.

«Клинический онколог — это не психолог, у него другие функции и задачи. С онкологическим больным обязательно должен заниматься психолог и еще альголог»

— Нередко у врача возникает чувство вины, что он не смог помочь своему пациенту. Другая защитная реакция — чувство личной отстраненности от пациента. Как соблюсти разумный баланс в отношениях с больными?
— Очень серьезный вопрос. (Задумывается.) Порой врачу бывает очень сложно сказать пациенту его диагноз. Он не знает, как тот воспримет эту информацию, какова будет его ответная реакция. Постоянный дефицит времени, загнанность нашего российского врача делают его неуверенным в той связке, которую он должен организовать между собой и пациентом. Врач может испытывать чувство растерянности так же как и больной человек. Порой даже сомневаться в своей профессиональной компетентности.

Сегодня много говорят о том, что врачи становятся черствыми, но это не так! Просто жизнь заставляет их быть более рациональными. Сопереживание, увы, имеет определенные границы. И то чувство беспомощности, которое у них порой присутствует, выражается в рационализме и некотором прагматизме в отношении с пациентом. Своего рода защитная реакция на те боль и страдание, которые каждый день проходят перед его глазами.

Многие онкобольные с большой долей скепсиса относятся к предложенному врачом лечению. В основе этого поведения — страх и недоверие. Эти 2 барьера могут свести на нет все усилия врача. Но как только налажен контакт между онкологом и пациентом все волшебным образом меняется, они становятся партнерами. Совместное обсуждение тактики лечения, нюансов терапии позволяет снять напряжение и взять ситуацию под контроль.

«Единственное, что я могла бы пожелать человеку, которому поставили этот диагноз, — не терять рассудка и не паниковать. Надо постараться перевести энергию безотчетного страха в энергию противодействия болезни и начать работать в этом направлении»

— Могли бы вы дать какие-то практические советы пациентам, как избежать негативных эмоций и научиться радоваться жизни?
— Сложно дать какие-то общие советы, потому что все больные разные, и к каждому из них требуется индивидуальный подход. Для того чтобы понять, какой перед тобой человек, необходим определенный опыт, который приобретается с годами. Знание психотипов, о чем я уже говорила, помогает врачу распознать больного и найти к «замку» свой «ключик». Это ежедневная, рутинная, очень тонкая и кропотливая работа.

Единственное, что я могла бы пожелать человеку, которому поставили этот диагноз, — не терять рассудка и не паниковать. Я обычно говорю своим пациентам: «Вечером с этой пренеприятной мыслью лег, утром проснулся и начинай действовать». Надо постараться перевести энергию безотчетного страха в энергию противодействия болезни и начать работать в этом направлении. А врач должен быть всегда рядом и буквально шаг за шагом вести его в нужном направлении.

— Как это возможно при неимоверной загрузке наших врачей?
— Дорогу осилит идущий.

Фотография: Ирина Третьякова