27 марта 2014, 12:35 X 8070 K 0

Онкологические заболевания являются одной из основных причин смертности в мире. Согласно прогнозу Всемирной организации здравоохранения, к 2020 г. количество зарегистрированных во всем мире новых случаев рака увеличится в 2 раза и достигнет 20 млн. О том, какова сегодня ситуация с заболеваемостью и смертностью от онкологических заболеваний в России, какими видами злокачественных новообразований чаще всего болеют россияне, какова роль первичного звена в диагностике рака и как помощь этого уровня организуют в регионах, в интервью МЕД-инфо рассказал директор Центра социальной экономики, кандидат фармацевтических наук Давид Валерьевич Мелик-Гусейнов. 

— Давид, зная вашу нелюбовь к статистике, все же спрошу: сколько сегодня онкобольных в России? Насколько официальные данные расходятся с реальностью?
— Как ни странно, но на этот вопрос очень сложно ответить. С одной стороны, мы видим данные в статистических сборниках разных ведомств. Цифры колеблются от 2,5 до 3 млн человек, имеющих диагноз какого-либо онкозаболевания. Однако практики говорят, что эта цифра несколько выше. Объясняется это тем, что в статистических сборниках под понятием «заболеваемость» замаскировано другое более проблемное понятие для российского здравоохранения — «выявляемость». То есть то, что мы выявляем, совсем не отражает действительную картинку происходящего. Добавим еще и то, что 60% всех онкопатологий выявляются на III и IV стадиях заболевания. В эти стадии у многих людей, заболевших раком, уже отчетливо видны какие-то внешние проявления. А самые важные для спасения людей ранние стадии — они, к большому сожалению, остаются латентными.

Также хромает на обе ноги в России статистика по смертности от онкозаболеваний. Зачастую официальную причину смерти «рисуют» другую, не ассоциированную с онкологией. Кстати, и наоборот. Тем не менее, даже основываясь на официальных данных, Россия в наше время занимает 5-е место по числу смертей от онкологических болезней в мире. Число случаев смертей составляет: Китай — 1958 тыс., Индия — 633 тыс., США — 565 тыс., Япония — 342 тыс. и Россия — 285 тыс. человек (В 2012 г., по данным Росстата, от новообразований умерли 290,9 тыс. человек.) Уровень заболеваемости, скорректированный на стандартизированный возрастной состав населения, ASR(W) на 100 тыс. человек у этих 5 стран составил: Китай — 124,6; Россия — 124,4; США — 104,1; Япония — 94,8 и Индия — 68,0. По кумулятивному риску: Россия — 13,87%; Китай — 13,32%; США — 11,19%; Япония — 9,72%, Индия — 7,52%.

Учитывая сравнительно небольшое количество населения страны, а также демографический тренд на его снижение, Россия не может позволить себе находиться по этому показателю рядом с Китаем. Для нас это катастрофа.

— С чем это связано? Возможно, одна из основных причин — позднее обращение к врачу?
— Корректность учета заболеваемости и смертности зависит от многих причин. Оставлю за рамками ответа политические мотивы, когда выгодно чиновнику нарисовать ту или иную цифру, лишь бы не навлечь на себя гнев своего руководства. Среди других важных причин следует отметить, что в России до сих пор нет единого онкорегистра. Его отсутствие не позволяет более точно следить за состоянием тех, кто получил диагноз, принимать управленческие решения об увеличении финансирования, а также структурно видоизменять форму онкослужбы под потребность населения. Думаю, что появление такого регистра будет провокацией для увеличения финансирования под нозологию. Поэтому, с точки зрения бюджетодержателя, этому вопросу не уделяется должного внимания.

Плохая статистика еще и следствие того, что у нас практически отсутствует профилактическая медицина. Запущенная недавно массовая диспансеризация пока не набрала реальных оборотов, а само население не спешит провериться у врача — тянут до последнего. И уже когда появились боли, идут в поликлинику, но сделать, зачастую, уже мало что можно. То есть врач не видит ранних стадий рака, он уже фиксирует запущенную прогрессию.

В этой связи, на мой взгляд, государство должно разработать программу мотивации для первичного звена по раннему выявлению онкозаболеваний. Ничто так не стимулирует к решению проблемы, как деньги. Мне понравился пример Красноярского края, где за каждый выявленный раковый диагноз врач поликлиники получает денежную компенсацию. В том же самом Красноярском крае наблюдается самое большое количество заболевших (читай выявленных). С одной стороны, это же плохо, скажете вы. Рядом, например, Якутия, где эти показатели на порядок ниже. С другой стороны, возражу я, в Красноярске видят своих больных, своевременно инвестируют в их лечение. Результаты 5-летней выживаемости в регионе значительно выше, чем у ближайших соседей.

— Есть ли федеральные и региональные программы по лечению и профилактике онкозаболеваний? Из каких источников они финансируются?
— Программ сегодня много. Есть и федеральные программы, куда входят те или иные локализации и проявления рака: «Высокозатратные нозологии», «Программа обеспечения населения необходимыми лекарственными препаратами», Федеральная целевая программа по предупреждению и борьбе с социально важными заболеваниями. Кроме того, практически в каждом регионе есть и свои целевые программы. Проблема этих программ, на мой взгляд, — это их лоскутность. Каждая отвечает за свой сектор, а, в результате, за всю систему не отвечает ни одна из программ. Именно поэтому в стране назрела необходимость создания Национального Противоракового закона. Американцы, например, такой закон приняли еще в 1971 г., посетив СССР с целью изучить наши лучшие практики. Такая единая программа (Закон) позволит более эффективно выстроить всю онкологическую помощь, а также сфокусирует профессиональное сообщество на профилактику и раннюю выявляемость.

— На что идут эти деньги?
— Сегодня деньги в рамках госпрограмм разного уровня выделяются практически на все: зарплаты врачей, обновление фондов, инфраструктуры, лекарства, технологии и так далее. Но этих средств катастрофически не хватает. По нашим оценкам, онкологическая помощь недофинансирована примерно в 2,5 раза (до уровня восточноевропейских стран). Соответственно, денег не хватает. И возникает парадоксальная ситуация. У нас в стране не бизнес конкурирует друг с другом за право доступа к рынку. Конкуренция сегодня присуща пациентскому сообществу. Кто смог отстоять свои права (через суд, при помощи связей, самостоятельно), тот и получил необходимое лечение. Все остальные, увы, вынуждены довольствоваться малым. Думаю, что не открою большой тайны, если скажу, что у нас в стране сложился теневой рынок квот на высокотехнологичную медицинскую помощь. Также не секрет, что многие пациенты покупают нужные лекарства за свой счет (каждая третья упаковка онкологического лекарства покупается пациентом за свои средства). А некоторые просто отправляются лечиться за рубеж.

— Какие основные проблемы, связанные с организацией медицинской помощи этой категории больных, и чем они обусловлены?
— Первый и важный момент — недостаточный уровень использования современных клинических руководств/протоколов по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации онкологических больных. Эти все руководства имеются, написаны, обсуждаемы на больших конгрессах и съездах, но до их внедрения очень далеко. Объяснение, которое мы получаем от администраторов здравоохранения, — нет денег. На наш взгляд, это не денег нет, а администраторов нет. К большому сожалению, вынужден констатировать, что специальность «организатор здравоохранения» в нашей стране приобрела архаичный характер. А зря.

Второй важнейший момент — низкий уровень внедрения инновационных технологий диагностики и лечения злокачественных новообразований. Ответ «почему», думаю, опять всем понятен. Но дело не в деньгах. В стране не работает культура социально-экономической оценки медицинских технологий. Наш центр пытается заниматься этим, но приходится пробивать стену непонимания, нежелания слушать, прилагая большие усилия.

Следует отметить, что в стране ощущается острый недостаток медицинских работников, подготовленных в вопросах ранней диагностики и лечения онкологических заболеваний и базы для их подготовки. Вернее так, специалисты есть, но структура специализации, территориальное покрытие — эти и другие вопросы никем не регулируются. Опять вопрос касается не денег, а менеджмента.

Много и других проблемных моментов, среди которых несоответствие коечного фонда онкологических организаций рекомендованным международным нормативам и стандартам, слабая развитость системы паллиативной и реабилитационной помощи больным со злокачественными новообразованиями, отсутствие интегрированной службы оказания медико-социально-психологической помощи онкологическим больным и так далее. В каждом вопросе мы видим ответ больше в плоскости управленческих решений, нежели денежных вливаний.

— Какие сегодня существуют методы профилактики, исследования и скриниговые программы?
— Таких методов очень много. Наше интервью может не закончится до утра. Тем не менее считаю важным, например, разрабатывать и утверждать комплекс мероприятий по первичной и вторичной профилактике онкологических заболеваний. Первичная профилактика — система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития онкологических заболеваний. Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на ранее выявление злокачественных новообразований. Ранее выявление позволяет применять эффективные методы лечения и излечивать онкологические заболевания.

Нам очень важно повысить эффективность первичного звена по раннему выявлению злокачественных новообразований. В этом плане также необходимо разработать методические рекомендации для медицинских работников первичного звена и отдельных специальностей по повышению онконастороженности и раннему выявлению онкологических заболеваний, наносящих основной демографический урон в нозологии: рак молочной железы, шейки матки, толстой кишки, предстательной железы, пищевода, желудка, печени.

Органы власти должны выделять ресурсы для проведения информационной работы среди населения по профилактике злокачественных новообразований с использованием печатных и электронных средств массовой информации (включая разработку и тиражирование информационно-образовательных материалов по профилактике и ранней диагностике, создание и обеспечение функционирования веб-сайта для повышения информированности населения о профилактике онкологических заболеваний).

Что касается скринингов, то и здесь я Америки не открою. Элементарно, надо обеспечить широкое внедрение скрининговых методов диагностики именно с доказанной эффективностью (обеспечить половозрастной подход к скринингу рака молочной железы, предстательной железы, шейки матки, колоректального рака). Скрининг рака молочной железы заключается в проведении маммографии 1 раз в 2 года у женщин 50–65 лет. В многочисленных исследованиях показано, что маммографический скрининг снижает смертность от рака молочной железы на 20%. Скрининг рака шейки матки — это одно из наиболее эффективных профилактических мероприятий с точки зрения соотношения цена/эффективность. Приоритетными мероприятиями при организации скрининга являются создание системы учета женщин, не подвергающихся скринингу, соблюдение кратности исследований (1 раз в 2 года) и применение стандартизованных методов оценки цитологических мазков. Скрининг рака предстательной железы основан на периодическом измерении уровня простат-специфического антигена (ПСА) у мужчин 50–65 лет (хотя в последнее время этот маркер утрачивает свое доверие) и биопсии под контролем трансректального ультразвукового исследования при повышении ПСА. В Европейских исследованиях показано, что это мероприятие способно снизить смертность от рака предстательной железы на 25–30%. Скрининг колоректального рака основан на проведении пробы на скрытую кровь или тотальной колоноскопии под анестезией 1 раз в 10 лет у лиц 50–70 лет с одновременным удалением полипов. В связи с высокой стоимостью и отсутствием инфраструктуры целесообразно постепенное внедрение скрининга колоректального рака в учреждениях первичного звена.

Могу часами говорить и приводить примеры алгоритмов оказания медицинской помощи (маршрут движения) больным с выявленным злокачественным и предопухолевым заболеванием, в том числе при проведении скринингов. У нас в стране с этим пока тоже не все в порядке.

Конечно, важно думать и о дополнительном финансировании. Сегодня назрел диалог со страховыми компаниями. Требуется обсудить со страховыми компаниями пути возможного софинансирования и попытаться реализовать на региональном уровне участие страховщиков в рамках таргетных программ добровольного медицинского страхования в области онкологии.

В прошлом году мы совместно с МГУ им. М. В. Ломоносова занимались очень интересным упражнением — создавали паспорта канцерогеноопасных предприятий, цехов, организаций. На уровне одного из субъектов РФ создали региональный банк данных о канцерогеноопасных производственных процессах в России, банк данных химических канцерогенных факторов, а также разработали систему санитарно-гигиенических мероприятий по уменьшению и устранению канцерогенных факторов на рабочих местах. Как профилактическая мера для управленца в системе здравоохранения, полагаю, этот проект был очень полезен.

— Есть ли какие-то особенности предоставления онкологической помощи в различных медучреждениях? И насколько она сегодня доступна рядовому пациенту?
— В России существует двухуровневая система здравоохранения: федеральная и региональная. На первом этапе человек сталкивается с региональной его частью. Он проходит долгий путь от районной поликлиники до областного (краевого) онкологического диспансера. Второй этап (федеральный) может начаться только лишь в случае, если сойдутся все звезды: наличие квоты, финансовая возможность человека доехать до федерального центра, но также элементарные показания для лечения в федеральной клинике.

В принципе, полноценная онкологическая помощь должна быть оказана каждому. Но очень часто в системе бюрократических проволочек и нерасторопности лиц, принимающих решение, больной теряет драгоценное время. Мы часто становимся свидетелями ситуации, когда из-за упущенной возможности быстро отреагировать человек попадает в федеральный онкоцентр, но помочь ему практически не возможно. Требуется паллиативная курация.

— Власти нередко отказывают больным в праве на лечение, которое им положено по закону. Даже если они выигрывают суд. Что надо делать в этом случае больным?
— В Программе государственных гарантий нашему населению обещано все всем бесплатно. К сожалению, в нашей стране сложилась практика, когда льготы и положенные по закону государственные услуги требую заявительного подхода, то есть человек должен обязательно потребовать, хотя это и так ему положено по закону. Если вам отказывают и у вас есть силы — требуйте! Если сил нет — обращайтесь к близким родственникам, пусть они требуют. Если требуется усилить активность, обращайтесь в профильные пациентские ассоциации. Используйте любую возможность для того, чтобы добиться положенное вам по закону обслуживание.

— Какую долю в общих расходах на здравоохранение занимают онкозаболевания?
— Порядка 10% занимают расходы российского здравоохранения, направленные на преодоление проблемы онкозаболеваний. Для того чтобы выполнить Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. (снизить уровень смертности от онкозаболеваний до 192,8 чел. на 100 тыс. населения), очевидно, инвестиции в онкологическую инфраструктуру, в лекарства должны быть кратно увеличены.

— Как оптимизировать затраты и улучшить оказание медпомощи этим больным?
— Лучшей оптимизацией, на мой взгляд, служит грамотный менеджмент. Любое его решение должно подкрепляться социально-экономическими расчетами. С каждым годом, например, мы видим растущий интерес к проектам типа «Социально-экономическая оценка медицинских технологий», которые делает наш центр. Слепо принимать управленческие решения — не то время, да и риск ошибки очень высок.

Для пациентов — знать свои права, с одной стороны. И нести определенную ответственность за свое здоровье, с другой. Надо не только требовать от государства оказать достойную медицинскую помощь, а, в первую очередь, потребовать от себя вести здоровый образ жизни. И быть согласным с тем, что если ты намеренно нарушаешь определенные правила охраны своего здоровья (куришь, пьешь, не проходишь ежегодные обследования), ты должен также нести дополнительную финансовую ответственность за лечение.

Фото из личного архива Д. Мелика-Гусейнова