03 марта 2014, 14:30 X 5197 K 2

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место среди самых распространенных и опасных болезней нашего времени. Эта проблема в равной степени затрагивает страны с низким и средним уровнем дохода. Более 80% случаев смерти в этих странах обусловлено ССЗ как среди мужчин, так и женщин. По предварительным оценкам экспертов ВОЗ, к 2030 г. около 23,3 млн человек умрет от ССЗ, главным образом от болезней сердца и инсульта. Как избежать осложнений и развития самих заболеваний сердечно-сосудистой системы? С какого возраста необходимо обследоваться на предмет сосудистой патологии? Какие сегодня существуют основные методы исследования сердца и сосудов? Об этом наша беседа с главным научным сотрудником НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РНИМУ им. Н. И. Пирогова, руководителем медицинского центра «Сосудистая клиника на Патриарших», профессором Владимиром Геннадьевичем Лелюком.

— С какими сосудистыми нарушениями вы наиболее часто сталкиваетесь в своей повседневной практике?
— Поскольку наша практическая деятельность касается одновременно работы в специализированных учреждениях и коммерческой клинике, то с самыми различными. В институте преимущественно с инсультом, в сосудистом центре — без преувеличения, с любыми. Когда мы открывали клинику, то предполагали, что подавляющее число обращений будет от мнительных пациентов, подозревающих у себя то или иное заболевание. Но, увы, все оказалось с точностью до наоборот: 80% наших пациентов — действительно тяжело больные люди, имеющие серьезную артериальную и венозную патологию. Очень много запущенных случаев, нескольких больных мы в срочном порядке направили в стационар по поводу восходящих тромбозов, легочной тромбоэмболии, острого коронарного синдрома, церебрального инсульта.

Консультации на дому, осуществляемые нашими специалистами, выявляют еще более серьезную патологию, к примеру, диссекцию аорты с критической ишемией конечностей эмболического происхождения, окклюзию нижней полой вены, значительное количество случаев онкологических заболеваний, которые выявляются случайно, при проведении обследования. Также к нам обращаются пациенты, перенесшие инсульты, инфаркты, транзиторные ишемические атаки, страдающие хроническими формами артериальной и венозной патологии. Нередко эти люди прошли через многие лечебные учреждения, так и не получив должного результата как с точки зрения диагностики, так и лечения.

«Когда мы открывали клинику, то предполагали, что подавляющее число обращений будет от мнительных пациентов, подозревающих у себя то или иное заболевание. Но, увы, все оказалось с точностью до наоборот»

— Давайте поговорим о самом распространенном заболевании — артериальной гипертензии (АГ). Известно, что уровень артериального давления (АД) — достаточно субъективный показатель. Для кого-то «нормой» является 100/60 мм рт. ст., а для кого-то 120/80. Скажите, есть ли какая-то усредненная норма в этом плане и позволительно ли вообще употреблять это понятие в контексте АГ?

— Как вы правильно отметили, однозначного мнения по этому поводу во врачебном сообществе нет. Известно, что кровяное давление безотносительно АГ с возрастом повышается — у мужчин это происходит несколько раньше, чем у женщин. Но совершенно необязательно, что это свидетельствует о развитии АГ. Каждому конкретному человеку требуется свой целевой или оптимальный уровень АД для нормального кровоснабжения органов и тканей. Поэтому установление некой средней нормы для человека сродни установлению средней температуры по больнице.

Существуют некие безопасные уровни АД, для которых показано снижение риска сосудистых событий, прежде всего острого коронарного синдрома. Это цифры близкие к среднестатистическим 120—130 на 80—90 мм рт. ст. Но для людей, у которых уже произошло ремоделирование или перекалибровка сосудов, связанное с АГ, поддержание такого уровня кровяного давления недопустимо с точки зрения церебрального кровообращения, это просто вредно для мозга и им требуется более высокий уровень АД.

В целом действительность сегодняшнего дня в стране такова, что АГ в основном диагностируется у людей среднего либо пожилого возраста в сроки, когда уже сложились необратимые морфологические изменения в сердечно-сосудистой системе человека, сопряженные с длительным повышением уровня артериального давления.

При этом врачи практически не имеют дела с ранними стадиями этого процесса (или заболевания), лица с начальными проявлениями гипертензии по разным причинам остаются вне поля зрения специалистов. Важно понимать, что дело далеко не только в «уровне медицины и ее организации», на который так охотно при этом ссылаются. Многое здесь определяется уровнем культуры (а забота о собственном здоровье, безусловно, часть внутренней культуры человека). Но не только в этом. Повышение давления могут быть непостоянными, что серьезно затрудняет их выявление.

В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подбор антигипотензивной терапии, установление индивидуальных цифр оптимального АД. Это можно сделать вслепую, ориентируясь на среднестатистические уровни, установленные и протестированные в различных группах, но лучше — с применением соответствующих методик мониторирования мозгового кровотока с определением цереброваскулярной реактивности. Иными словами, имеются объективные методы, позволяющие индивидуализировать подходы к определению оптимального уровня артериального давления.

 «Каждому конкретному человеку требуется свой целевой или оптимальный уровень АД для нормального кровоснабжения органов и тканей. Поэтому установление некой средней нормы для человека сродни установлению средней температуры по больнице»

Другой момент связан с чрезмерной активностью медицинских представителей некоторых фармкомпаний, которые насильственно насаждают свои препараты, которые отнюдь не являются препаратами первого выбора. Зачастую люди получают по 2, 3, а то и 5 препаратов для снижения АД. Кроме того, у нас практически нет культуры длительного мониторирования АД, все по большей мере сводится к разовому измерению с использованием электронных тонометров.

Мы практически всем своим пациентам проводим суточное мониторирование АД и, как правило, неоднократно. Это очень важно, потому что для получения полной клинической информации необходимо знать уровень АД ночью, соотношение вечернего и утреннего АД, да и вообще как «ведет себя» давление до проведения терапии и при использовании отдельных ЛС и их комбинаций. И, поскольку нашей главной задачей в данном случае является подбор антигипотензивной терапии, обеспечивающей надежное и постоянное во времени снижение давления либо решение вопроса о том, нужна ли она вообще, это наиболее оптимальный путь.

По разным оценкам, лишь около 1/5 части людей, имеющих повышенное АД, принимают гипотензивные препараты, и из них лишь 7—10% привержены ей, то есть строго следуют врачебным рекомендациям. Все остальные начинают принимать таблетки, когда «стукнет».

— Какое значение имеет наследственный фактор в развитии АГ?
— Наследственность играет определенную роль, обусловливая предрасположенность к развитию АГ. Но, с другой стороны, прямых доказательств этому нет. Нельзя с уверенностью сказать, что если у матери имеется гипертония, то все ее потомки по женской линии обязательно будут гипертониками. В отличие, к примеру, от сахарного диабета, где подобные взаимосвязи прослеживаются более четко.

— Каковы основные причины развития АГ?
— Лишь небольшая доля АГ связана с гормонально активными опухолями, стенозами магистральных сосудов, в том числе почечными артериями, собственно почечной патологией и так далее. В подавляющем большинстве случаев она является эссенциальной, то есть беспричинной.

— То есть по сути это норма?
— Нет, это не норма, а пандемически распространенное состояние. Более 50% людей в возрасте старше 40 лет имеют повышенное АД, которое, в свою очередь, может явиться причиной развития в последствии геморрагагических и ишемических событий либо быть одним из основных факторов риска развития вторичных синдромов развития инсультов и инфарктов миокарда. Кроме того, артериальная гипертензия может приводить к разнообразным вторичным поражениям внутренних органов, например почек, сетчатки глаза и др.

— Существуют ли какие-то способы профилактики АГ?
— Способы профилактики общие, на самом деле, они приемлемы для популяции в целом.

«По разным оценкам, лишь около 1/5 части людей, имеющих повышенное АД, принимают гипотензивные препараты, и из них лишь 7—10% привержены ей, то есть строго следуют врачебным рекомендациям»

— Больше гулять, делать по утрам зарядку?...
— Да, все очень банально — устранение гиподинамии, лишнего веса, ограничение потребления поваренной соли и так далее. Это простые истины, но тем не менее соблюдение этих рекомендаций позволяет отсрочить проявления АГ или сгладить (облегчить) ее течение. Скажем, если человек, который страдает ожирением, вдруг берется за свое здоровье и начинает избавляться от лишнего веса, то с каждыми 10 кг его АД может снижаться на 5—10 мм рт. ст.

Есть и другой подход, индивидуальный. Для предупреждения не только АГ, но и в целом сосудистых нарушений могут быть разработаны схемы индивидуальной профилактики. Да, это более затратно, но и гораздо более эффективно.

— То есть под конкретного пациента?
— Да, для каждого пациента можно разработать что-то вроде плана действий и реализовывать для него лично с учетом всех индивидуальных особенностей. Чем больше основных рисковых факторов охватывает такая схема, тем более полно оценивается сам риск и более адекватной может быть предупреждающая терапия. Естественно, никаких гарантий при этом дать просто невозможно, ведь это процесс вероятностный, как и эффект от мероприятий.

— Создается впечатление, что вы пессимистичный человек...
— Я не пессимистичный, я трезвый человек. Есть какие-то вещи, на которые невозможно повлиять. Так, если у человека обнаружили атеросклеротическую бляшку, с ней ничего нельзя сделать, потому что: а) она наверняка не единственная, б) скорее всего существует далеко не первый день и в) вопрос в том, почему она развивается, а этого не знает никто.

И никакая профилактика не заставит ее исчезнуть или «рассосаться». Это абсолютная ложь, которая публикуется в русскоязычных СМИ и пропагандируется рядом, мягко говоря, нечестных деятелей от медицины, фармакологии и не только (знахарство и целительство такого толка тоже распространено). Главное в данном случае — затормозить атеросклеротическую прогрессию и предупредить тромбообразование. И это можно сделать, лишь применяя современные препараты: статины, дезагреганты, а иногда и антикоагулянты. А у нас занимаются всякой ерундой — приемом БАДов, всяких там «васкуляров» и так далее. Надо себя банально не уважать, чтобы этим заниматься.

«Для каждого пациента можно разработать что-то вроде плана действий и реализовывать для него лично с учетом всех индивидуальных особенностей»

— В каком возрасте необходимо начинать проходить обследования на предмет наличия сосудистой патологии?
— «Суетиться» по нынешним временам надо начинать во вполне определенном возрасте. По статистике, около 50% мужчин в возрасте от 45 лет и старше имеют признаки атеросклероза и АГ. У женщин это происходит на 5—7 лет позже. И если человек реально хочет подольше пожить с хорошим качеством жизни, необходимо проходить регулярные обследования — мужчинам с 40 лет, женщинам с 45, учитывая средние сроки наступления менопаузы с начала 6-го десятилетия жизни.

—  Куда обращаться и какие обследования надо проходить?
— Основные факторы риска болезней сердца и инсульта хорошо известны — это наследственная предрасположенность, неправильное питание, излишний вес, гиподинамия, табакокурение и злоупотребление алкоголем. Остальные можно выявить лабораторно и инструментально. Прежде всего необходимо определить содержание липидов в периферической крови и сделать анализ на свертываемость крови (коагулограмму). Кроме того, необходимо сделать УЗИ основных артерий (бедренных, подколенных, сонных и позвоночных). Также обязательно провести как минимум ЭКГ и предпочтительно холтеровское мониторирование ЭКГ и суточное АД.

— Один из самых распространенных болевых синдромов — головная боль. Может ли головная боль свидетельствовать о сосудистых нарушениях?
— Есть большая группа мигреней, которая относится к патологии, плохо корригирующейся медикаментозно. Зачастую мигрень встречается у женщин-гипотоников. Есть головные боли напряжения. Некоторые головные боли сопутствуют повышенному АД, но это неспецифичный в такой ситуации симптом — далеко не всегда человек таким образом «чувствует» повышение кровяного давления.

Головная боль обычно присутствует при повышениях внутричерепного давления (из-за отека мозга вне зависимости от причин его развития, опухолей, кровоизлияний, травм, нарушений ликвородинамики и так далее). В конце концов, головная боль часто встречается при интоксикациях. Наверное, многим знакома головная боль после приема алкоголя... И так далее и тому подобное.

Резюмируя, головная боль может быть симптомом какого-то сосудистого процесса, а может существовать совершенно самостоятельно, поэтому подход к ее лечению очень разный.

«Необходимо проходить регулярные обследования — мужчинам с 40 лет, женщинам с 45, учитывая средние сроки наступления менопаузы с начала 6-го десятилетия жизни»

— Этой проблемой должны заниматься неврологи?
— Почему только неврологи? Я как раз считаю, что головную боль должны лечить в том числе и терапевты, и кардиологи, это очень распространенный симптом.

Другое дело, если это симптом какого-то сосудистого или несосудистого процесса, когда влияние на этот «причинный» процесс прекращает данный симптом, либо резко снижает его интенсивность. Здесь принадлежность к определенной специальности определяется характером основного процесса.

— Какие основные методы исследования сердца и сосудов?
— Для сердца самый доступный — это ЭКГ, в случае необходимости — ЭКГ с нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест), холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, для уровня артериального давления — суточное мониторирование АД. Иногда (реже) проводят более сложные процедуры, предполагающие использование томографии (КТ, МРТ) или рентгеноконтрастной ангиографии. Важны также и лабораторные тесты.

— А доплерография?
— Да, и доплерография. Только не доплерография, а дуплексное сканирование. Сегодня доплерография всего лишь один из технологических режимов ультразвукового сканирования. Она уже не используется либо используется крайне ограниченно как изолированный диагностический метод. Это связано с низкой разрешающей способностью и значительным расширением задач ультразвукового исследования, выходящих далеко за рамки поиска «высоких» стенозов.

Как основной диагностический метод при выявлении сосудистой патологии применяется именно дуплексное сканирование сосудов. Не вдаваясь в тонкости, такое обследование позволяет видеть сосудистую стенку (не всех, но многих периферических сосудов), одновременно оценивая при этом характер потока крови в просветах. Это самый точный и доступный метод из всех неинвазивных высокоразрешающих радиологических процедур. И уже сегодня сложно представить профилактические обследования без его данных. Главный недостаток методики — субъективность (зависимость результатов от оператора, у нас в стране — врача).

Кроме того, ультразвуковая система — довольно сложная машина, в которой реализованы многие режимы исследования, позволяющие с большим удобством и качеством проводить диагностические процедуры. Удобством и качеством для исследователя, а не для пациента. Хотя именно это становится предметом спекуляций. Право, смешно, когда больной требует провести ему триплексное сканирование, а не дуплексное, потому что его лечащий врач сказал, что это лучше. Результат вполне предсказуемый. Хотя никакой дополнительной информации данный режим не дает, нередко это становится одним из многочисленных способов раскрутить пациента на лишние траты (раз есть мнение, что это лучше, почему не продавать это подороже?). И таких примеров можно привести много.

Я не совру, если скажу, что именно сосудистая диагностика, наряду, пожалуй, только с эхокардиографической, является одной из самых сложных среди всех радиологических процедур — не по исполнению, а по интерпретации результатов. А ведь многие считают, что «нечего заморачиваться», все очень просто... Кроме того, пациенту следует знать, что ультразвуковая система, даже самая дорогая и современная, в руках клинически безграмотного «визуализатора» сама по себе ничего не показывает.

«Как основной диагностический метод при выявлении сосудистой патологии применяется именно дуплексное сканирование сосудов»

— И здесь мы попадаем в плоскость врачебной этики и врачебного профессионализма...
— Сегодня в стране многое делается для того, чтобы выстроить систему профилактики и лечения сосудистых катастроф. Разработана специальная программа, открывается большое количество специализированных центров, в которые должны госпитализировать больных с инсультом и инфарктом миокарда. Основная проблема при этом — кадровая. Катастрофически не хватает грамотных специалистов, в том числе диагностов.

И в центре, и в регионах, в том числе и усилиями сотрудников нашего института организуются курсы повышения квалификации, семинары, конференции, но этого все равно недостаточно, чтобы обучить врача узкой специальности азам ультразвуковой сосудистой диагностики. Когда, к примеру, гинеколог или уролог слышит о регуляции мозгового кровообращения, у него у самого давление повышается, потому что он понимает, что не владеет достаточными знаниями, чтобы диагностировать это нарушение. А про этику... Ну что тут говорить, и так все понятно...

— Что же делать?
— Я считаю, что на профессиональную пригодность надо аттестовать точно так же, как это делается за рубежом. И если специалист не пройдет аттестацию, то основную ответственность должен нести его работодатель. Такие клиники необходимо безжалостно лишать лицензий на осуществление этого вида медицинской деятельности. Негде взять — готовьте сами, вкладывайте деньги в образование и повышение профессионального уровня своих сотрудников, не хотите — нечего заниматься такими серьезными вопросами абы как.

— Радикальный подход. Кто же тогда работать будет?
— Замечательно, давайте и дальше будем отталкиваться от логики «кто работать будет». И пациенты будут продолжать платить деньги ни за что, просто топить ассигнациями улицу. Так может лучше никому, чем так?

«Я считаю, что на профессиональную пригодность надо аттестовать точно так же, как это делается за рубежом. И если специалист не пройдет аттестацию, то основную ответственность должен нести его работодатель»

— Подведем итог нашей беседы. Есть ли у вас какие-то «рецепты здоровья» для людей. Как сделать так, чтобы продлить активную часть жизни?
— Знаете, был такой рассказ у Жванецкого: «Чего с человеком не делай, он все равно ползет на кладбище»... Отчасти Михаил Михайлович прав, потому как до болезни в известном смысле надо только дожить. И если тебе не удалось дожить до инфаркта или инсульта, то ты с большой вероятностью доживешь до онкологии. В этом плане очень показателен пример Японии. Когда в этой стране добились заметных успехов в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, значительно снизилась смертность. Но теперь им приходится решать уже другие задачи, а именно проблему возросшей онкологической заболеваемости и смертности в следствие последней. То есть те люди, которые избежали сосудистых катастроф, дожили до других, характерных для более позднего возраста, болезней и стали умирать от них.

Человечество не изобрело пока ничего, что радикально бы избавило его от болезней, к сожалению. Стоит надеяться, что такой прорыв не за горами. А сегодня очевидно, что люди будут продолжать болеть и гибнуть вследствие болезней.

Тем не менее я считаю, что самое главное заключается не столько в том, как долго прожить, хотя и это, конечно, важно, а с каким качеством жизни. И здесь рецепты простые, я их уже озвучил: не забывать о наследственности, не переедать, больше двигаться, бросить курить, не злоупотреблять алкоголем, хотя бы раз в год сдавать кровь на содержание сахара, липидов. Измерять артериальное давление. После 40 лет ежегодно делать анализ на свертываемость крови, исследовать состояние сосудов, сердца. При необходимости принимать препараты, влияющие на тромбообразование, а если необходимо, то и препятствующие прогрессии атеросклероза, снижающие уровень артериального давления, корригирующие нарушения углеводного обмена до развития сахарного диабета.

Не подлежит никакому сомнению, что, прежде всего, необходимо проконсультироваться с врачом. Не столь важно, кто это будет — терапевт, невролог или кардиолог. Грамотный специалист — любой из широких терапевтических специальностей — в состоянии решить профилактические вопросы.

Если вы отмечаете какие-то изменения в своем состоянии, не надо ждать, что это пройдет само собой, а если прошло, надеяться, что не повторится. Повысилось давление, кружится голова, появилось двоение в глазах или боли в области сердца и так далее — в этом случае точно надо бежать к врачу.

Если все это резюмировать, то собой, конечно, надо заниматься. Я вас уверяю, что подавляющее большинство людей хочет жить, притом качественно, а этого можно добиться, только если о себе постоянно заботиться.