27 марта 2013, 11:40 X 9826 K 0

Внематочная беременность - осложнение беременности, когда прикрепление оплодотворенной яйцеклетки происходит вне полости матки. Данное заболевание является одним из самых грозных гинекологических диагнозов, определить симптомы которого зачастую непросто даже профессиональному гинекологу.

Особую тревогу вызывает тот факт, что за последние 20 лет произошло резкое увеличение частоты данной патологии, по данным разных авторов – в 3-5 раз. В России частота внематочной беременности составляет 1,13 случая на 100 беременностей, или 3,6 случаев на 100 родивших живых детей. В Великобритании - 1,11 случая на 100 подтвержденных беременностей.

Факторы риска

Риск внематочной беременности повышается с возрастом и наиболее высок у женщин 35-44 лет. Относительный риск летального исхода примерно в 10 раз выше, чем при родах, и в 50 раз выше, чем при искусственном аборте.

Основными факторами риска развития внематочной беременности являются:

• аномалии развития половых органов;
• воспалительные заболевания и инфекции женских половых органов;
• нарушение сократительной функции маточных труб;
• операции на органах брюшной полости;
• гормональные нарушения;
• опухоли матки и ее придатков;
• использование внутриматочных контрацептивов4
• курение;
• экстракорпоральное оплодотворение;
• эндометриоз;
• искусственные аборты.

Виды внематочной беременности

В зависимости от места прикрепления плодного яйца выделяют:

• трубную беременность (98% случаев );
• шеечную;
• яичниковую;
• брюшную;
• беременность других локализаций.

Почему внематочную беременность не всегда выявляют?

В ходе ретроспективного исследования, проведенного британскими учеными, выявлено, что в 12% случаев внематочная беременность не была выявлена при первичном осмотре. Проспективное исследование, в которое были последовательно включены доставленные в отделение неотложной медицинской помощи женщины с внематочной беременностью, показало, что 45% пациенток были выписаны домой с неверным диагнозом.

Факторы, влияющие на ошибочный диагноз:

• не рассматривается возможность беременности;
• не придается должное значение факторам риска внематочной беременности;
• не рассматривается возможность внематочной беременности при проведении дифференциальной диагностики;
• уровень бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ) в сыворотке крови не соотносится с результатами ультразвукового исследования;
• не организовано необходимое последующее наблюдение.

Почему это важно?

Внематочная беременность служит основной причиной смерти женщин в I триместре беременности. Ранняя диагностика снижает частоту смертности от этого заболевания, так как в настоящее время в большинстве случаев оно эффективно лечится. Отсроченная диагностика, напротив, может привести к разрыву маточной трубы, кровоизлиянию в брюшную полость, что требует проведения срочной операции и удаления пораженной маточной трубы.

Симптомы внематочной беременности

Обычно диагноз «внематочная беременность» ставится при наличии болей в низу живота, связанных с задержкой менструации, а также при положительном результате теста на беременность в сочетании с кровянистыми выделениями из влагалища или без них.

Основными симптомами, позволяющими заподозрить внематочную беременностб являются:

Боль в животе  - наиболее постоянный симптом, наблюдается примерно в 95% случаев. Как правило сначала боль несильная, преходящая. Наиболее частая локализация – одна из подвздошных областей. Увеличение срока беременности ведет к нарастанию интенсивности боли, которая становится непрерывной и распространяется на весь низ живота.

Задержка менструации – также один из наиболее частых симптомов наступления беременности, в частности, и внематочной. Наблюдается при этом недуге в 90% случаев.

Кровянистые выделения из половых путей встречаются в 50-80% случаев. Их наличие всегда требуют повышенного внимания врача. Основной причиной их возникновения является отторжение эндометрия из-за низкого уровня половых гормонов. Выраженность выделений варьирует от скудных до менструальноподобных. При появлении в выделениях фрагментов отторгнутой децидуальной оболочки необходимо проведение дифференциальной диагностики внематочной беременности с неполным абортом.

Болезненность придатков матки - постоянный признак, выявляется при проведении влагалищного исследования. Часто сочетается с болезненностью шейки матки при ее смещении.

Пальпация объемного образования  в области придатков матки или при ректальном исследовании – выявляется у 50% больных. Примерно в половине случаев оно представляет собой кисту желтого тела и локализуется с противоположной стороны от плодного яйца.

Увеличение матки наблюдается в 25% случаев внематочной беременности. Размеры матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности.

Общие симптомы наибольшую опасность представляют: снижение артериального давления, головокружение, слабость, потеря сознания. Их появление требует немедленной госпитализации в стационар.

Методы диагностики

Для того, чтобы поставить точный диагноз на раннем сроке беременности требуется проведение трансвагинального ультразвукового исследование в сочетании с анализом крови на ХГЧ.

Стандартные экспресс-тесты на беременность для анализа мочи можно использовать в качестве скрининга в условиях поликлиники. Минимальный определяемый уровень ХГЧ в моче варьирует от 25 до 50 МЕ/л. Таким образом, наличие клинических признаков, позволяющих предположить внематочную беременность, и положительный результат теста на беременность служат основанием для проведения дополнительных исследований с целью уточнения диагноза.

Если возможно провести анализ на определение уровня бета-ХГЧ в крови, то это может помочь в диагностике. Если уровень бета-ХГЧ превышает 1500 МЕ/л, а УЗИ не выявляет маточную беременность, но при этом видно объемное образование в области придатков матки, диагноз «внематочная беременность» практически однозначен.

Внематочную беременность также следует подозревать, если уровень ХГЧ не повышается или стабилизируется. По возможности при уровне бета-ХГЧ в сыворотке крови ниже 1500 МЕ/л анализ следует повторить через 3 дня, чтобы оценить скорость повышения этого показателя. Если концентрация ХГЧ за 72 часа не увеличится в 2 раза, это указывает на патологию беременности (внематочная или патологическая маточная беременность). Если в рамках поликлиники невозможно сделать повторный анализ на определение уровня ХГЧ, необходимо направить пациентку к гинекологу для уточнения диагноза.

Концентрация прогестерона при развивающейся маточной беременности выше, чем при внематочной или неразвивающейся маточной беременности. Однако этот анализ не может помочь в диагностике, поскольку он не позволяет отличить внематочную беременность от патологии маточной беременности.

Как лечить внематочную беременность?

Хирургическое лечение

При внематочной беременности в настоящее время преимущественно выполняется лапароскопическая операция. Она проводится при небольной кровопотере.

• Туботомия. Операция заключается во вскрытии маточной трубы, удалении из нее элементов плодного яйца и эвакуации их из брюшной полости. Туботомия позволяет сохранить трубу, как орган, способный полноценно выполнять свою функцию.
• Тубэктомия. Данная операция проводится при далеко зашедшем развитии трубной беременности. Одним из ее нежелательных последствий является удаление маточной трубы. Лапароскопия позволяет достоверно оценить состояние «беременной» трубы и прибегать к тубэктомии только в исключительных случаях, когда сохранение трубы гораздо опаснее, чем удаление.

Медикаментозное лечение

Заключается в введении под контролем ультразвука препарата, прекращающего деление клеток плодного яйца. В России этот метод пока не получил широкого распространения. В Великобритании для этих целей применяется препарат, содержащий метотрексат. Оптимальными условиями для назначения его пациентке являются: стабильная гемодинамика, желание и возможность наблюдаться у врача, уровень бета-ХГЧ в крови не выше 5000 МЕ/л и отсутствие сердцебиения у плода. Общий показатель эффективности терапии препаратом, содержащим метотрексат, при правильном лечении составляет 90%.