26 марта 2013, 11:40 X 4096 K 0

В предыдущих статьях мы поговорили о причинах и симптомах болезни Крона, а также о диагностике этого заболевания.

В данном материале мы начнем обсуждать вопросы лечения данного недуга. Метод лечения болезни Крона выбирается исходя из следующего:

- локализация патологического процесса;
- активность патологического процесса;
- характер патологического процесса (образование свищей, стеноз, воспаление).

Около 80% пациентов с болезнью Крона на том или ином этапе подвергаются хирургическому вмешательству, и для определения наиболее подходящего времени его выполнения, а также типа операции необходимо тесное сотрудничество между гастроэнтерологом, хирургом и пациентом.

Лекарства, применяемые для лечения болезни Крона

Аминосалицилаты

Аминосалицилаты (5-ASA) быстро всасываются в тощей кишке, существует множество систем их доставки к слизистой оболочке толстой кишки. Эти препараты выпускаются в таблетках, а также в виде свечей и растворов для клизм для  местного применения.

Эффективность

Хотя первоначальные исследования продемонстрировали эффективность препаратов, содержащих месалазин, в качестве средств лечения активной болезни Крона, результаты последующих говорят о том, что их эффективность ограничена. Согласно результатам метаанализа имеющихся данных, у пациентов, принимавших препарат, содержащий пентазу, в форме таблеток, отмечалось небольшое снижение индекса активности болезни Крона (CDAI) по сравнению с больными, получавшими плацебо. Однако клиническая значимость этого небольшого изменения подвергается сомнению. Эффективность препаратов, содержащих месалазин, при активной болезни Крона не превышает таковую у плацебо.

Два метаанализа данных рандомизированных контролируемых исследований роли препаратов, содержащих месалазин, в поддержании ремиссии при болезни Крона дали противоречащие друг другу результаты. Согласно принятому недавно консенсусному экспертному решению, терапия препаратами, содержащими 5-ASA, с целью поддержания ремиссии, достигнутой терапевтическими средствами, при болезни Крона не рекомендуется.

Кортикостероиды

Кортикостероиды можно использовать для достижения ремиссии при рецидивах болезни Крона, однако, в качестве средств поддерживающей терапии эти препараты не применяются. Возможно местное применение кортикостероидов (в виде свечей, жидкостей или пенных растворов для клизм), а также в форме таблеток или растворов для внутривенного введения. Решение о назначении данных препаратов должно приниматься с учетом риска вызываемых ими побочных явлений.

Побочные эффекты

Побочные эффекты возникают у 50% пациентов. На раннем этапе лечения возможны угревая сыпь, лунообразное лицо, отеки, нарушения сна, диспепсия. Пациентов следует предупреждать о том, что в связи с риском возникновения острой надпочечниковой недостаточности нельзя резко прекращать прием кортикостероидов. При продолжительном или многократном применении этих средств возможно развитие остеопороза, миопатии, катаракты. Всем пациентам, принимающим кортикостероиды, рекомендуется дополнительно принемать витамин D и кальций для уменьшения потери минеральной плотности костей.

При прекращении приема кортикостероидов может возникать синдром отмены, характеризующийся недомоганием, а также болями в суставах и мышцах. Его бывает сложно отличить от системных проявлений болезни Крона.

Предметом особой озабоченности является повышенный риск развития сепсиса. Риск послеоперационного сепсиса повышен у пациентов, которым проводилась премедикация кортикостероидами. У больных, которым проводится лечение системными кортикостероидами, но не подвергаемых оперативному вмешательству, повышен риск возникновения интраабдоминальных абсцессов и абсцессов малого таза. Также показано, что в случаях, когда проводится лечение этими препаратами, наблюдается значительный уровень смертности, в связи с чем уделяется все больше внимания поиску альтернатив этой терапии.

Эффективность

При болезни Крона легкой степени активности с поражением подвздошной и слепой кишок прием препарата, содержащего будесонид, позволяет добиться ремиссии в 51-60% случаев за 8-10 недель. Прием препаратов, содержащих преднизолон, с постепенной отменой на протяжении 17 недель позволяет достичь ремиссии у 60% пациентов, однако при быстром уменьшении дозы отмечается тенденция к ранним рецидивам заболевания.

Таким образом, кортикостероиды эффективны в качестве средств достижения ремиссии, однако необходимо на раннем этапе позаботиться об альтернативной терапии для профилактики рецидивов. При назначении этих лекарств следует придерживаться стратегии их последующей полной отмены. Во время постепенного уменьшения дозы кортикостероида появляется возможность выявить пациентов следующих категорий:

• с быстро наступающими рецидивами;
• с патологией, резистентной к терапии;
• нуждающихся в дополнительном лечении;
• нуждающихся в стационарном лечении.

Тиопурины

Тиопурины используются в качестве средств иммуномодулирующей терапии у пациентов с воспалительной болезнью кишечника уже более 30 лет.

При выборе времени начала иммуномодулирующей терапии следует учитывать особенности предшествующего лечения, текущие симптомы, характер побочных эффектов при проведении других видов терапии, а также предпочтения пациента:

• отсутствие ремиссии при приеме препаратов первого ряда;
• два или более курсов кортикостероидов на протяжении одного года;
• рецидив заболевания при приеме кортикостероида;
• терапия на раннем этапе у пациентов с тяжелыми симптомами болезни Крона в активной стадии;
• рецидив в течение 3 месяцев после отмены кортикостероидов;
• послеоперационная профилактика осложнений болезни Крона (образования свищей или распространения патологического процесса).

Побочные явления

• Гриппоподобные симптомы (боли в мышцах, головные боли, диарея). Возникают через 2-3 недели после начала лечения и прекращаются после отмены препарата.
• Побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта в 28% случаев: тошнота и рвота.
• Лейкопения - уменьшение в крови количества лейкоцитов (5%). Может возникать резко и неожиданно.
• Гепатит (0,3%).
• Панкреатит (3,3%).

При возникновении большинства этих побочных эффектов прием препарата необходимо прекратить, однако в этом случае всегда следует обращаться к специалисту.

Несмотря на то, что препарат, содержащий азатиоприн, вызывает описанные выше побочные эффекты, он, по-видимому, достаточно безопасен и подходит для длительного применения при условии контроля его токсического действия на костный мозг и печень. В ходе 30-летнего исследования, в рамках которого велось наблюдение за 622 пациентами с воспалительной болезнью кишечника, принимавшими препарат, содержащий азатиоприн, 28% больных прекратили прием этого лекарства из-за побочных явлений (преимущественно тошноты и рвоты). Случаев смерти от сепсиса, связанного с нейтропенией (уменьшение в крови количества нейтрофилов - разновидность лейкоцитов), не отмечалось.

Риск возникновения рака и тиопурины

Хотя прием препаратов, содержащих азатиоприн или меркаптопурин, соотносится с повышенным риском развития лимфомы, абсолютный риск ее возникновения очень низок. В пожилом возрасте риск возрастает. Как показали расчеты, количество пролеченных больных на один дополнительный случай лимфомы в год составляет 4357 человек для возрастной группы 20-29 лет и 355 человек для людей 70-79 лет.

Мониторинг

Графики мониторинга при лечении препаратом, содержащем азатиоприн, в целом одинаковы во всех медицинских центрах. В Британском национальном фармакологическом справочнике (British National Formulary) рекомендуется выполнять общий анализ крови еженедельно на протяжении 4 недель, а затем исследовать кровь ежемесячно в течение 3 месяцев. При изменении дозы препарата (независимо от причины) анализ крови следует делать чаще.

Эффективность терапии тиопуринами и продолжительность курса

Препараты, содержащие азатиоприн или 6-меркаптопурин, являются эффективными средствами достижения ремиссии при болезни Крона в активной стадии. Лекарство, содержащее азатиоприн, по-видимому, способно оказывать эффективное терапевтическое действие при воспалительной болезни кишечника на протяжении как минимум 5 лет, причем при более продолжительном курсе лечения ремиссия длится дольше.

Иногда препараты, содержащие азатиоприн или 6-меркаптопурин, эффективны в качестве средств закрытия и поддержания в этом состоянии перианальных свищей.

Беременность и лактация

Препараты, содержащие азатиоприн или 6-меркаптопурин, по-видимому, не оказывают влияния на исходы беременности при воспалительной болезни кишечника, и прекращение их приема перед беременностью или во время нее не требуется. Небольшие количества средства, содержащего азатиоприн иили меркаптопурин, выделяются с грудным молоком. Однако данные о негативных последствиях для здоровья ребенка приема матерью этих средств отсутствуют.

Со списком литературы можно ознакомиться здесь.