18 марта 2013, 12:20 X 7339 K 0

В основе данного цикла статей лежит обучающий курс Пола Коллинса (Paul Collins) BMJ Learning – обучение точно в срок. Поэтому изложенная информация является отражением Британских рекомендаций по диагностике и лечению данноо заболевания. Это нужно учитывать при назначении лечения пациентам и соотносить с Национальными клиническими рекомендаций по гастроэнтерологии.

Болезнь Крона - это воспалительное заболевание пищеварительного тракта, которое может поражать любой его отдел (от полости рта до прямой кишки). При этом недуге воспаление часто распространяется вдоль продольной оси кишечника неравномерно и может затрагивать все слои кишечной стенки (от слизистой до серозной оболочки).

У кого развивается болезнь Крона?

Уровень заболеваемости болезнью Крона в разных регионах отличается. На севере Европы он выше, чем в более южных широтах. В Южной Америке и Африке данное заболевание встречается крайне редко. В странах европейского типа заболеваемость болезнью Крона составляет около 5-10 случаев на 100 000 населения в год, а ее распространенность - 50-100 случаев на количество населения 100 000 человек.

Пик заболеваемости болезнью Крона приходится на возраст 15-30 лет при медианном значении возраста постановки диагноза 30 лет. Имеются также данные еще об одном пике, который отмечается на седьмое десятилетие жизни. Поскольку у больных этой возрастной группы обычно поражается сигмовидная ободочная кишка, остается невыясненным, являются ли такие случаи в действительности проявлениями болезни Крона или же они представляют собой лишь вторичное воспаление на фоне дивертикулеза.

Классификация болезни Крона

Для определения оптимальной стратегии лечения нужно установить локализацию и характер патологического процесса.

Болезнь Крона чаще всего поражает дистальный отдел подвздошной кишки и проксимальный отдел толстой кишки:

• в 50% случаев затрагивается как подвздошная, так и толстая кишка;
• примерно в 30% случаев область поражения ограничивается тонким кишечником (преимущественно терминальным отделом подвздошной кишки);
• в 20-25% случаев поражается только толстая кишка.

При диагностике болезни Крона можно использовать, например, Монреальскую классификацию воспалительной болезни кишечника.

Монреальская классификация болезни Крона
Возраст постановки диагноза	A1 - моложе 16 лет A2 - от 17 до 40 лет A3 - старше 40 лет
Локализация	L1 - в подвздошной кишке L2 - в толстой кишке L3 - в подвздошной и толстой кишках L4 - изолированное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)*
Характер поражения	B1 - нестенозирующий, непенетрирующий B2 - стенозирующий B3 - пенетрирующий p - модификатор, отражающий наличие изменений в перианальной области**
* L4 - модификатор, добавляемый к характеристикам L1-L3 ** Модификатор «p» добавляется к характеристикам B1-B3 при наличии изменений в перианальной области.

Локализация поражения при болезни Крона практически не меняется с течением времени, однако его характер может изменяться значительно.

Причины и факторы риска болезни Крона

Причины развития болезни Крона неясны, однако, в настоящее время считается, что она возникает у генетически предрасположенных людей в ответ на воздействие провоцирующих факторов окружающей среды.

Болезнь Крона характеризуется ярко выраженным генетическим компонентом: уровень конкордантности у однояйцевых близнецов составляет 64%. Относительный риск развития воспалительной болезни кишечника у ближайших родственников больного повышен в 14-15 раз по сравнению с населением в целом. Локализация и характер поражения при болезни Крона, по-видимому, также в значительной степени определяются наследственностью.

Провоцирующие факторы окружающей среды:

• Отсутствие грудного вскармливания.
• Высокое социально-экономическое положение.
• Лекарственные препараты: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) при воспалительной болезни кишечника могут в некоторых случаях вызывать идеосинкразические реакции и обострения заболевания. Имеющиеся данные о последствиях отказа от приема НПВП при этой патологии противоречивы. Если прием таких препаратов необходим, представляется целесообразным назначение кратких курсов НПВП со слабым действием. При этом следует предупреждать пациентов о теоретически существующем повышенном риске рецидива заболевания.
• Курение: среди курильщиков уровень заболеваемости болезнью Крона выше, кроме того, им чаще выполняются операции по поводу этого недуга. Отказ от курения соотносится с уменьшением риска рецидива болезни Крона на 65%. У курящих риск ее рецидива после резекции (удаление пораженного участка) в 2,5 раза выше, чем у некурящих.
• Отмечается связь между воспалительной болезнью кишечника и стрессом, который также может негативно влиять на течение заболевания.
• Оральные контрацептивы: у женщин, принимающих противозачаточные таблетки, вероятность возникновения болезни Крона в 1,5 раза выше. В отношении дам, у которых это заболевание уже диагностировано, данные о риске обострения болезни Крона на фоне приема оральных контрацептивов противоречивы. Однако исследования, проведенные недавно, не выявили связи между применением оральных противозачаточных средств и более тяжелым течением болезни Крона.

Факторы, связанные с неблагоприятным прогнозом и повышенным риском инвалидизации в первые 5 лет после выявления Болезни Крона:

• дебют заболевания в молодом возрасте;
• локализация патологического процесса в подвздошной и толстой кишках;
• наличие изменений в перианальной области;
• возникновение необходимости в приеме кортикостероидов при первом обострении заболевания.

Анамнез и осмотр

Симптомы и признаки болезни Крона широко варьируются в зависимости от локализации поражения, активности воспалительного процесса, а также характера изменений. В связи с этим при первом обращении пациента к врачу круг заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать болезнь Крона, весьма широк. Симптомы могут указывать на вероятное местоположение очага патологии, что позволяет более точно выбрать область эндоскопического и рентгенологического исследования.

Общие моменты

Системные симптомы (недомогание, повышение температуры тела). Наличие этих признаков может говорить о тяжелой степени заболевания, причем в ряде случаев это его единственные проявления.

Боли: наблюдаются чаще и носят более упорный характер, чем при язвенном колите.

Аноректальные кровотечения: массивные кровотечения наблюдаются достаточно редко.

Диарея: может быть обусловлена целым рядом факторов:

• после резекции подвздошной кишки, а также при ее дисфункции соли желчных кислот могут способствовать возникновению диареи/стеатореи (выделение избыточного количества жира с калом, за счет нарушения его всасывания в кишечнике).
• чрезмерное развитие микрофлоры;
• нарушение моторики толстой кишки на фоне хронического воспалительного процесса;
• изменения абсорбции (поглощения) и секреции воды и электролитов;
• экссудация белка и жидкости из слизистой оболочки стенок ЖКТ.

Снижение массы тела: может быть обусловлено, например, мальабсорбцией - нарушение всасывания в кишечнике - (после резекции подвздошной кишки, а также при ее дисфункции) или недостаточным приемом пищи.

Задержка роста у детей: наблюдается у половины детей с нелеченой болезнью Крона.

Связь симптомов и локализации патологического процесса

Поражение подвоздошной кишки (часто с вовлечением слепой кишки):

• непроходимость тонкой кишки;
• фиброзный стеноз - периодические коликообразные боли в области живота и/или тошнота и рвота;
• вздутие/уплотнение в области правой подвздошной ямки;
• частый жидкий стул.

Поражение толстой кишки:

• тенезмы - болезненные ложные позывы на дефекацию;
• диарея;
• боль в животе;
• частый жидкий стул - при значительном распространении и тяжести изменений в кишечнике возможен кал с примесью крови.

Изменения в перианальной области (в 24% случаев предшествуют поражению кишечника):

• изменения кожи: (бахромки, мацерация, поверхностные язвы, абсцессы);
• изменения заднепроходного канала: трещины, язвы, сужение;
• анальные свищи.

Изменения верхних отделов ЖКТ (нехарактерны при отсутствии изменений дистальнее двенадцатиперстной кишки):

• В гастродуоденальной области: отмечаются диспепсия, боли в эпигастрии. При появлении существенного затруднения оттока кишечного содержимого за счет отека и/или фиброзного стеноза возникают чувство быстрого насыщения, тошнота и рвота.
• В области пищевода: изжога.
• В области тощей и подвздошной кишок: симптомы мальабсорбции и стеатореи.

Проявления и характер патологического процесса

Стеноз: стенотический процесс может протекать бессимптомно, пока сужение просвета кишечника не приводит к относительной непроходимости.

Пенетрация (свищевая форма): характеризуется появлением анальных свищей, а также свищей между кишечником и другими органами или брюшной стенкой, например:

• ректовагинальный свищ — выделение кала из влагалища, диспареуния - боли при половом акте, боли в перианальной области;
• толстокишечно-мочепузырный свищ — боли в надлобковой области, учащенное мочеиспускание, дизурия, пневматурия - выделение воздуха с мочой;
• кожно-брюшной свищ — обычно возникает после операции.

Абсцедирование: может наблюдаться на той или иной стадии болезни Крона у 25% пациентов. При этом возможно скачкообразное повышение температуры тела и очаговая болезненность в области живота.

Внекишечные проявления

Некоторые из них отражают течение воспалительного процесса в кишечнике. Это, в частности, боли в крупных суставах (16-22%), узловатая эритема, эписклерит (воспаление соединительной ткани между склерой и конъбнктивой), а также афтозные язвы в ротовой полости.

Среди явлений, которые могут быть не связаны с активизацией болезни Крона, но в некоторых случаях предшествуют ей, -аксиальный артрит, артрит мелких суставов кистей и стоп, гангренозная пиодермия, увеит, а также мочекаменная болезнь. У 25% пациентов с болезнью Крона присутствуют симптомы желчнокаменной болезни. У 4% больных наблюдается первичный склерозирующий холангит - воспалние желчных протоков (в подавляющем большинстве случаев он сопровождает поражение толстой кишки).

Со списком используемой литературы можно ознакомиться здесь.