16 марта 2015, 12:16 X 18845 K 0

Генетические заболевания — это наследственные заболевания человека, обусловленные паталогическими мутациями на генном уровне. Существуют достаточно редкие генетические заболевания у детей, когда какой-то продукт ребенку совершенно противопоказан, поскольку организм не может его усваивать. К ним относится фенилкетонурия. Об этом заболевании и об основных проблемах редких генетических болезней в России рассказал заведующий отделением наследственных заболеваний с нарушением психики Научно-исследовательского клинического института педиатрии РНИМУ им. Н. И. Пирогова Петр Васильевич Новиков. 

— Какие генетические заболевания встречаются в России? Насколько они распространены?
— На этот вопрос нельзя ответить однозначно, потому что о ряде заболеваний мы можем получить четкую статистику, например это те заболевания, которые сейчас находятся под массовым скринингом: фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, адрено-генитальный синдром, муковисцидоз и галактоземия. На эти 5 заболеваний с 2006 года мы начали осуществлять массовый скрининг, то есть обследование всех новорожденных. До 2006 года только на 2 заболевания проводился массовый скрининг. Теперь мы знаем истинную частоту этих 5 заболеваний. Фенилкетонурия встречается в среднем 1 раз на 7000 новорожденных, гипотиреоз — 1 примерно на 3600 новорожденных, адрено-генитальный синдром — 1 на 9000, галактоземия — 1 на 20 000, муковисцидоз — 1 на 9500–10 000 новорожденных детей. Остальные заболевания у нас диагностируются, но поскольку скрининг на них не проводится, точно определить частоту очень сложно. Наверное, в целом она не отличается от тех данных, которые собраны в Европе и США. Но сразу скажу, что частота заболеваний существенно отличается от той, что есть в восточных странах. В частности, в Японии фенилкетонурия встречается 1 раз на 100 000. 

— Почему такая разница?
— Носительство гена в японской популяции гораздо более редкое, чем в России. Исторически так сложилась популяция, что у нас носительство генов 1 на примерно 50 человек, а в Японии гораздо реже. И у некоторых наших национальностей, которые имеют восточные корни, например калмыков, башкиров или финно-угорских племен, имеется специфика в отношении распространенности тех или иных заболеваний. Она отличается от общей, как мы, генетики, говорим, панмиксной популяции, то есть смешанной по национальностям популяции. 

— Можно ли до рождения ребенка определить, будет ли у него какое-либо генетическое заболевание?
— Это вопрос очень сложный, потому что речь идет о том, что можно определить в семье. Если в семье родился ребенок, больной одним из таких заболеваний, которое подвергается скринингу, и мы знаем его частоту, то в этой конкретной семье мы можем в период беременности женщины на ранних сроках определить со 100%-й точностью наличие у плода заболевания. Если оно есть, то у беременной женщины есть время подумать, сохранить беременность или прервать ее. 

Фенилкетонурия встречается в среднем 1 раз на 7000 новорожденных, гипотиреоз — 1 примерно на 3600 новорожденных, адрено-генитальный синдром — 1 на 9000, галактоземия — 1 на 20 000, муковисцидоз — 1 на 9500–10 000 новорожденных детей. 

А если вы говорите о том, чтобы заранее определить предрасположенность родить нездорового ребенка, то нужно проводить массовые обследования всего населения на носительство «неправильных» генов. Ни в одной стране мира это не проводится, кроме, может быть, Катара — маленькой богатой страны, где проводится массовый скрининг на носительство генов около 200 заболеваний.

— Фенилкетонурия — это одно из частых генетических заболеваний?
— Не совсем. Самое частое заболевание, по нашим данным, это врожденный гипотиреоз — врожденный дефект развития щитовидной железы, который приводит к недостаточности образования гормона щитовидной железы со всеми вытекающими отсюда последствиями: задержка нервно-психического развития ребенка, отставание в росте и т. д. А фенилкетонурия принадлежит к тем заболеваниям, которые по нашим законам считаются редкими заболеваниями. Мы относим ее к этой категории, потому что это неоднородное заболевание. Есть заболевание, которое обусловлено недостатком фермента, встречается примерно 1 на 6000–7000, а есть так называемая атипичная фенилкетонурия, которая обусловлена недостатком так называемых ко-факторов — компонентов, которые определяют активность фермента, и встречается оно гораздо реже – 1: 100 000 новорожденных. Если не диагностировать это заболевание, не начать лечение в течение первого месяца жизни ребенка, можно сказать, что процентов 70 заболевших будут иметь умственную отсталость и не пойдут в общеобразовательную школу. Если вовремя диагностировать заболевание, начать его лечить, соблюдать диету, то подавляющее большинство таких людей идет в общеобразовательную школу. У нас есть данные, которые говорят о том, что они поступили в высшие учебные заведения и их развитие ничем не отличается от здоровых сверстников. Единственное неудобство для больных фенилкетонурией — они должны пожизненно соблюдать диету с низким уровнем фенилаланина в пище. 

— Что такое фенилкетонурия, чем характеризуется заболевание?
— Заболевание возникает, если мужчина и женщина (родители ребенка) являются носителями патологического гена. Риск рождения больного ребенка у них составляет 25 %. Эти данные точны и математически рассчитаны. Если у ребенка развивается это заболевание, если его рано не определить и не лечить, то у него, прежде всего, появляется задержка психического развития, расстройства поведения, впоследствии появляются судороги, отмечаются малые размеры головы и задержка моторного развития, то есть он начинает позже сидеть, позже ходить, бегать и т. д. Это заболевание обусловлено тем, что в результате конфликта наследования обоих генов от отца и матери возникает недостаток фермента, который перерабатывает фенилаланин, поступающий с пищей. У таких больных нет этого фермента или его активность снижена настолько, что она не в состоянии переварить, переработать фенилаланин, который накапливается в организме и повреждает прежде всего центральную нервную систему и головной мозг.

Генетика не стоит на месте. Сейчас ведутся разработки, чтобы проводить генную терапию и встраивать генную структуру в клетку человека. Тогда не нужны будут никакие диеты. 

— В каких продуктах содержится фенилаланин?
— Он содержится в белковых продуктах. В обычном сахаре, меде его нет, потому что это не белковые продукты. Или, например, сливочное масло — жировой продукт, в котором считанные доли белка, не представляющие опасности. А все мясные, молочные продукты содержат белки. Даже некоторые растения (например, фасоль) тоже содержат белок, растительный. Поэтому когда мы начинаем лечить таких больных, мы говорим, что нужно соблюдать диету, которая лишена фенилаланина или содержит крайне низкий уровень белка. Чтобы устранить эти высокобелковые продукты, мы говорим, что нужно убрать все белковосодержащие продукты и назначаем больным детям смесь со всеми аминокислотами, кроме фенилаланина. Эти смеси есть в жидком виде, в порошке, таблетках и т. д. Затем постепенно нужно добавлять продукты, которые содержат фенилаланин, потому что организм уже адаптируется к малому его количеству и со временем начинает в большей и лучшей степени перерабатывать тот фенилаланин, который поступает в организм. А фенилаланин — это аминокислота, которая очень важна для развития мозга, потому что из нее впоследствии образуются так называемые средства, стимулирующие развитие мозга, например адреналин или дофамин, керазин, необходимые для функционирования мозга и вообще центральной нервной системы. 

— Эти смеси, о которых вы сказали, дети должны получать бесплатно или родители приобретают их за свой счет?
— Сейчас эти смеси получают бесплатно. Законом Российской Федерации, принятым в 2011 году, дано понятие редкого заболевания. Постановлением Правительства РФ № 403 от 2012 года определено, что фенилкетонурия относится к редким заболеваниям. Следовательно, из региональных бюджетов должны выделяться средства на закупку продуктов, лишенных фенилаланина.

— Насколько хорошо обстоят дела с получением этих продуктов в регионах?
— В отношении фенилкетонурии можно отметить, что все у нас более-менее благополучно. Каждый год мы подаем в каждый Департамент здравоохранения данные, сколько родилось новых больных и сколько осталось от прошлых лет, то есть какое количество детей должны получать эти смеси. Наверно, особых трудностей с выделением средств на закупку этих препаратов нет, потому что они не особо дорогие. А вот с другими препаратами при наследственных заболеваниях, которые требуют так называемую ферментозамещающую терапию, дело обстоит очень тяжело, например, мукополисахаридоз 1-го, 2-го, 6-го типов, когда больному нужно в течение года несколько десятков миллионов рублей, чтобы получать лечение. И это лечение пожизненно. Вот с ними проблема, потому что практически ни один регион не имеет необходимых финансовых средств, кроме Москвы, обеспечивать таких больных без дотаций откуда-либо. 

— Как именно проводится анализ на выявление фенилкетонурии?
— Кровь на анализ берется независимо от того, где родился ребенок: дома или в роддоме. Кровь берется из пятки на фильтровальную бумагу, которая есть в каждом роддоме. На ней нарисован кружок, который нужно заполнить кровью с обеих сторон, затем высушить бумагу, написать на ней номер истории болезни, фамилию, имя и отчество ребенка, дату рождения, место проживания, и направить этот материал в медико-генетическую консультацию. Например, в Петербурге это генетический центр, в Томске — генетическая консультация. Там уже есть специальные приборы, по которым дальше проводится анализ на фенилаланин. Если этот анализ положительный, то есть находят увеличенный уровень, тогда ребенка вызывают в генетическую консультацию и делают повторный тест, чтобы избежать ошибок и поставить точный диагноз. Эта диагностика называется досимптомная, доклиническая, когда еще нет никаких симптомов. 

— Детям очень тяжело понять, что они питаются не так, как другие, что им нельзя есть конфеты или печенья. Что вы в этих случаях советуете родителям?
— Вообще, сложности начинаются, как только родители узнают о заболевании. Представьте: у матери рождается ребенок с нормальным весом, с нормальным ростом и внешне не отличается от здорового ребенка, а мы говорим, что у него будет тяжелое заболевание, для нее это стресс, шок. Поэтому мы сейчас вводим в структуру генетических консультаций должность психолога, как за рубежом, чтобы он беседовал с родителями ребенка, старался адаптировать их к тому, что им предстоит сделать, чтобы ребенок стал полноценным и пошел в школу. 

Единственное неудобство для больных фенилкетонурией — они должны пожизненно соблюдать диету с низким уровнем фенилаланина в пище. 

Тут идет обоюдная работа. С одной стороны, психологи, генетики обучают родителей, разъясняют им, что это за заболевание. К сожалению, у нас нет массовой социальной поддержки больных и их семей, как за рубежом. Там родители с детьми, больными фенилкетонурией, собираются в каком-то центре. Например, в Дании каждую пятницу в специальный центр приезжают родители со своими детьми. К этому времени там уже готовы генетики, диетологи, психологи и невропатологи. Они тестируют приехавших детей, обучают матерей приготовлению пищи, берут у детей кровь на контрольные анализы фенилаланина. И вечером того же дня или утром следующего родители с детьми уезжают домой. У нас пока этого, к сожалению, нет. У нас врачи, участковые педиатры, генетики беседуют с родителями и детьми. Это с одной стороны. А с другой стороны, фирмы–производители смесей и препаратов для больных фенилкетонурией сейчас очень правильную работу ведут. Например, делают эти аминокислотные смеси адекватными, то есть дают ребенку баночку как сок с трубочкой. Вот подошло время принимать смесь, и сверстники этого ребенка видят, что он пьет такой же сок, как и они, и его никто не обижает, никто не смеется. Готовят вкусовую органолептику для разных продуктов. 

— По достижении 18 лет человек продолжает получать питание бесплатно?
— Мы хотим это сделать. У нас идет сопротивление со стороны органов здравоохранения на местах. Раньше когда-то мы до 12 лет давали такое питание, сейчас уже до 18, и теперь мы переходим к тому, чтобы как за рубежом все больные фенилкетонурией получали необходимые препараты в течение всей жизни. 

— Как-то расширить диету можно?
— Диета расширяется, потому что бывает снижение активности фермента до нулевой активности, но эта активность может быть снижена на 10, 20, 30 %. Соответственно, имеется большая остаточная активность, которая обеспечивает переработку фенилаланина. Поэтому с возрастом мы диету расширяем и обязательно под контролем уровня фенилаланина. Если повышения нет, значит, нет того уровня, выше которого будет повреждение мозга. Например, возможный и необходимый уровень для ребенка может быть 4 мг фенилаланина. Если превысить, то можно ожидать повреждение; ниже — тоже не очень хорошо, потому что фенилаланин нужен для развития мозга и для образования гормона щитовидной железы, да и для других органов и функций в организме. 

— Есть ли какие-то ограничения в физической активности таких детей, или они развиваются нормально и им нужна только диета?
— Они ограничиваются только в сильных физических нагрузках. Таких людей мы не рекомендуем брать в армию. Там же и нагрузка физическая, и диету для них никто поддерживать не будет. Мы их ограничиваем, потому что могут быть различные травмы, а травма приведет к тому, что будет меняться уровень фенилаланина: он может повышаться. Тогда возникнут дополнительные трудности, чтобы это скоррегировать, и это тяжело и для семьи, и для врачей. 

— В Европе, как вы уже сказали, есть поддержка семей с детьми, больными фенилкетонурией. А что есть у нас?
— Есть специальная программа, есть схема диспансеризации ребенка, наблюдение: сколько ему нужно брать фенилаланина — раз в неделю или раз в месяц. Все зависит от того, каким был исходный уровень, и как будут вести себя родители, потому что опыт наш показывает, что большинство понимает, что смеси, которые мы назначаем, это не биологические добавки, а некоторые не понимают этого, кормят ребенка обычной пищей и добавляют эти смеси. Я видел пятилетнюю девочку, питавшуюся подобным образом. Она была умственно отсталой… 

— Может быть, нужна какая-то социальная программа по распространению информации об этом заболевании, потому что о нем практически никто не знает. 
— Она нужна. Но я хочу сказать, что у нас мало этим занимаются, мало распространяют информацию. Я встречал регионы, где независимо от приказов занимаются больными фенилкетонурией, в частности с детьми: проводят психологическое тестирование, вывозят за город. Я говорю им, что об этом надо писать, надо рассказывать, не сидеть в своем кругу. Но люди наши скромные. Я предлагал им собрать материал, чтобы мы написали статью, рассказали об этом по радио или телевидению. Но у нас, к сожалению, все не так поставлено. 

— Что бы вы посоветовали родителям, которые узнали, что у их ребенка такое заболевание?
— Во-первых, хотел бы придать им оптимизм. Он заключается в том, что если раньше у семей, где уже есть дети с диагнозом фенилкетонурия, существовал очень высокий риск рождения второго ребенка с таким же заболеванием. Сейчас мы можем на 100 процентов предупредить повторение заболевания в семье. Это очень просто сделать. Нужно провести ребенку молекулярно-генетический анализ, определить у него мутацию, выявить поврежденный ген и в чем заключается его повреждение, а затем, если наступает вторая беременность в этой семье, у плода между 9-й и 10-й неделями беременности взять биопсию хориона и определить, есть ли у плода эта мутация. Если есть, то он точно заболеет. Но надо помнить, что вероятность того, что у второго ребенка будет эта мутация всего 25 %. Это современное достижение. И второе: поскольку сейчас есть эффективные диетические смеси для лечения, нужно не опускать рук и начинать лечение в первые недели. Если родители будут раздумывать 2 месяца, то они здорового, полноценного в своей последующей жизни ребенка не получат и будут сами виноваты в этом.

Я встречал регионы, где независимо от приказов занимаются больными фенилкетонурией, в частности с детьми: проводят психологическое тестирование, вывозят за город. Я говорю им, что об этом надо писать, надо рассказывать, не сидеть в своем кругу. Но люди наши скромные.

— Если, допустим, этот мутантный ген есть только у одного родителя, то шанс родить нездорового ребенка уменьшается или вообще сходит на ноль?
— Только если оба родителя — носители мутантного гена, родится нездоровый ребенок. Если только один родитель является носителем такого гена, то он не может проявиться у ребенка в виде заболевания, потому что у второго родителя эти гены нормальные, и они подавляют работу мутантного гена. Если ребенок получил такой ген от своего родителя-носителя, то он тоже будет его носителем, но не больным. Здоровая аллель перерабатывает фенилаланин полноценно. 

— Насколько адекватно воспринимают дети свое заболевание, особенно в подростковый период?
— Это зависит от психологического строя семьи и общества в целом. Потому что если родители говорят о том, что это тяжелое наследственное заболевание и ребенок неполноценен, то мы далеко не уйдем. Если создан психологический климат в семье и там говорится о том, что можно добиться нормального развития ребенка, но он необычный, потому что у него вот это случилось, и сами понимают это, то и подростки тоже на эту тему не переживают. Наверно, тогда и отношение в обществе будет другое, будет и эффективность в лечении, профилактика будет. Молекулярная генетика после генома человека двинулась широко в медицину. И я думаю, она принесет успех. 

Фенилаланин — это аминокислота, которая очень важна для развития мозга.

— Возможно ли в будущем полное излечение от фенилкетонурии?
— Генетика не стоит на месте. Сейчас ведутся разработки, чтобы проводить генную терапию и встраивать генную структуру в клетку человека. Тогда не нужны будут никакие диеты. Для этого берут вирус, обрабатывают его таким образом, чтобы он потерял свои патогенные свойства, а в его структуру синтетическим путем вводят ген, который перерабатывает фенилаланин. После этого конструкцию встраивают в клетки костного мозга, например. Это простая процедура, которая делается один раз на всю жизнь. И потом, из костного мозга потом образуются все клетки. Значит, нормальная клетка со встроенной в нее генной структурой начинает делиться, и получаются нормальные клетки. Вот над этим сейчас работают. Уже есть положительные опыты на мышах, но это очень сложное дело и небезопасное, я бы сказал. Спешить тут нельзя. Хотя это благородное дело. Это будущее. 

Фотография: Анастасия Бычкова/МЕД-инфо