21 августа 2014, 13:05 X 11753 K 0

Он встре­тил нас в НИИ рев­ма­то­ло­гии, за­ин­те­ре­со­ван­ный каж­до­днев­ны­ми во­про­са­ми, увле­чен­ный сво­им де­лом и бо­ле­ю­щий за рев­ма­то­ло­гию в це­лом. Ка­жет­ся, он в этой об­ла­сти ме­ди­ци­ны всю жизнь... В ин­тер­вью Ок­са­не Пли­сен­ко­вой Ди­рек­тор Фе­де­раль­но­го го­су­дар­ствен­но­го бюд­жет­но­го на­уч­но­го учре­жде­ния «На­уч­но-иссле­до­ва­тель­ский ин­сти­тут рев­ма­то­ло­гии им. В. А. На­со­но­вой», док­тор ме­ди­цин­ских на­ук, про­фес­сор Ев­ге­ний Льво­вич На­со­нов по­де­лил­ся взгля­да­ми на жизнь, ак­ту­аль­ны­ми за­да­ча­ми и пер­спек­ти­ва­ми ме­ди­ци­ны.

— Евгений Львович, у вас огромное количество регалий. Как вы к ним относитесь?
— Сказать, что я отношусь к ним скептически, — значит, ничего не сказать. Что я действительно ценю, так это свою позицию как президента Ассоциации ревматологов России. Это связано с тем, что я считаю важнейшим компонентом жизни любого социума общественные организации. Наша общественная организация позволила нам в трудные годы перестройки, событий, связанных с 1991 годом, сохранить нашу ревматологическую службу, сохранить ревматологию как специальность, поскольку поддержки государства не было. Я думаю, что все это осуществилось благодаря ассоциации ревматологов России, которой уже более 60 лет. Создана она была практически сразу же после института ревматологии. Я всегда слышал от Валентины Александровны Насоновой и от других коллег, что они очень много работали именно как общественная организация. Меня избрали на пост президента 10 лет назад, и я стараюсь все традиции максимально поддерживать и развивать.

Досье
Евгений Львович Насонов — директор ФГБНУ «НИИР им. В. А. Насоновой» РАМН. Заведующий кафедрой ревматологии ФППО ММА им. И. М. Сеченова, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор.
Родился 4 сентября 1948 г. Окончил 1-й Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова в 1972 г. После окончания аспирантуры в 1978 г. работал в ЦНИЛ 4-го Главного Управления при Минздраве СССР младшим, а с 1979 г. старшим научным сотрудником. С 1986 по 2001 г. работал в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе Минздрава РФ в должности руководителя лаборатории клинической иммунологии Института клинической кардиологии им. А. П. Мясникова. С 1991 г. заведует на общественных началах кафедрой ревматологии ММА им. И. М. Сеченова. С 2001 г. директор ГУ «Институт ревматологии РАМН». В 2009 г. присвоено почетное звание «Заслуженный деятель науки».

— Расскажите об основных ревматических заболеваниях.
—Это достаточно тяжелые хронические заболевания, отличающиеся системными поражениеми, от которых страдают миллионы людей. Поражение суставов можно назвать наиболее характерным признаком, но за ним стоит достаточно тяжелая патология, воспалительный процесс, обычно хронический, который затрагивает не только суставы, но и другие органы. Часто он приводит к развитию сопутствующих (коморбидных) заболеваний: атеросклеротическому поражению сосудов, онкологическим заболеваниям (как это ни странно). Речь идет о достаточно тяжелых и распространенных болезнях, среди которых ревматоидный артрит, подагра, остеоартроз, остеопороз. Есть группа так называемых аутоиммунных заболеваний, среди них системная красная волчанка и многие другие. Около 100 заболеваний относятся к «классическим» ревматическим болезням. Я уже не говорю о том, что ревматические проявления могут наблюдаться при эндокринных заболеваниях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Здесь проблемы и распространенности, и дифференциальной диагностики. Конечно, есть и характерные симптомы, самые яркие из которых должны знать не только врачи, но и население. Люди должны обращать на них внимание и не заниматься самолечением.

«Поражение суставов можно назвать наиболее характерным признаком, но за ним стоит достаточно тяжелая патология, воспалительный процесс, обычно хронический, который затрагивает не только суставы, но и другие органы»

В настоящее время одним из самых распространенных заболеваний является ревматоидный артрит, характеризующийся болями в мелких суставах кистей. Есть феномен, который мы называем утренней скованностью. Человеку, который никогда подобного не испытывал, очень трудно понять, о чем идет речь. Мы все по утрам несколько скованны, но когда это длится до обеда или полудня, человек испытывает трудности при чистке зубов, есть боли и припухлости мелких суставов кистей, он не может держать чашку, это уже становится симптомом. Важным признаком ревматоидного артрита являются припухлости суставов. К сожалению, пациенты часто не обращаются к врачу, потому что эти признаки могут спонтанно уменьшаться, потом опять возобновляться. Через несколько месяцев это уже может стать хроническим процессом, что очень опасно — воздействовать на хронический процесс сложнее, поскольку для лечения требуются дорогостоящие и серьезные лекарственные препараты.

Или, к примеру, такой частый симптом, как боли в спине, подразделяющиеся на воспалительные и хронические. При хронических болях физическая нагрузка приводит к их усилению, а при воспалительных она уменьшает болезненные ощущения, как бы парадоксально это ни звучало. К заболеваниям подобного рода относится болезнь Бехтерева, или спондилоартрит. Многие мужчины говорят, что после долгой работы за компьютером им надо походить, подвигаться, после чего боли уменьшаются; если, например, человек испытывает боли ночью, от которых он просыпается, и ему надо подняться и проделать несколько физических упражнений. На этот симптом также часто не обращают внимания. Проходит много лет прежде, чем человек поймет, что это не остеохондроз. Кстати, такой диагноз существует только в России, и это, скорее, сленг, собирательное понятие.

Важный симптом, связанный с остеоартрозом, — это боли в коленных суставах при физической нагрузке, причем сильная боль возникает при спуске с лестницы, а не при подъеме.

В России и во всем мире диагноз часто ставится несвоевременно не из-за того, что трудно попасть к специалисту, а потому, что путь к нему долог: сначала идут к хирургу или к терапевту, тратится время на обследование или симптоматическое лечение. Для нас сейчас самое главное — обеспечить необходимый объем знаний благодаря таким изданиям, как ваше, среди населения, среди врачей широкого профиля. Нам необходимо оповестить население о существовании определенного набора симптомов , чтобы они как можно быстрее обратились к ревматологу.

— Как пациенты попадают к вам в институт?
— Классический путь — через ревматологов. Например, 50 % наших пациентов приезжают из разных городов, их главный ревматолог или соответствующий департамент направляет к нам. Часть пациентов — из Москвы, по направлению терапевта или ревматолога, районного или окружного. И еще часть пациентов приходят к нам на платный прием. Каждый год у нас проходят лечение примерно 50 тыс. амбулаторных пациентов и около 5 тыс. стационарных.

— Какие исследования назначаются пациенту, когда он приходит к ревматологу?
— Исследований очень много, но я считаю, что медицина, несмотря на колоссальное развитие инструментальных лабораторных методов, все-таки остается и клинической специальностью. Роль врача, который должен расспросить пациента и осмотреть его, остается, по-прежнему, огромной, какими бы совершенными ни были методы визуализации: магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование или лабораторное обследование. Но в то же время нельзя их игнорировать, поскольку существует набор достаточно простых так называемых иммунологических тестов, которые тоже позволяют поставить диагноз как можно раньше. Мы должны понимать, что тяжелые ревматические заболевания — это аутоиммунные болезни, при которых нарушается толерантность, устойчивость организма к атакам клеток иммунной системы. Это приводит к тому, что появляются аутоантитела. Правильное, своевременное, корректное определение этих аутоантител в сочетании с клиническими проявлениями позволяет поставить диагноз вовремя.

«В России и во всем мире диагноз часто ставится несвоевременно не из-за того, что трудно попасть к специалисту, а потому, что путь к нему долог: сначала идут к хирургу или к терапевту, тратится время на обследование или симптоматическое лечение»

Сегодня утром я посмотрел пятерых больных, трое из них принесли мне кипу анализов, за которыми не стоит никакого диагноза, поскольку делали их, не понимая, для чего и не понимая, какой результат необходимо получить. Помимо того, что это требует иногда очень серьезных затрат, это создает недоверие пациентов и к врачам, и к медицине как таковой. Здесь я вижу одну из самых больших проблем. Может быть, у врачей не хватает времени поговорить с больным...

— В одном из интервью вы сказали, что «стратегия сводится к ранней диагностике и активному использованию более дешевых препаратов в лечении ревматологических заболеваний». В связи с этим вопрос, как вы относитесь к дженерикам?
— Во всем мире есть это очень мощное направление — дженерики. Они проходят такой же контроль, такие же испытания, как и оригинальные препараты, но, может быть, чуть менее строгие и стоят меньше, чем оригинальный лекарства. Это очень важный элемент снижения нагрузки на страховые компании. В России было зарегистрировано около 90 дженериков одного противовоспалительного препарата, это очень плохо, поскольку проконтролировать качество в этом случае абсолютно невозможно. Тут должен быть разумный баланс и политика государства, которая должна способствовать появлению качественных дженериков. Какое-то время назад ситуацию выпустили из-под контроля, и теперь очень трудно заново все это отлицензировать и понять, насколько те или иные дженерики соответствуют оригинальному препарату. Конечно, если есть возможность, предпочтительнее пользоваться оригинальными препаратами.

— Что вы думаете о ранней диагностике и скрининговых программах?
— Я не большой сторонник скрининга. В обществе должна быть соответствующая атмосфера, которая позволит выполнять рекомендации врачей по здоровому образу жизни. В противном случае это создает ситуацию, когда человек испуган своей болезнью и сделать ничего невозможно. В данном случае важно, чтобы наши реальные возможности помочь таким людям соответствовали тому потенциальному количеству больных со скрытыми или ранними формами заболеваний. Что касается ревматических заболеваний, то ни в одной стране мира специальных скрининговых программ пока не проводится.

Я хочу обратить внимание на то, что небольшой, но все-таки очевидный генетический компонент (подчеркну, это не наследственные болезни) присутствует. Если в семье у мамы, например, ревматоидный артрит, то нужно обратить внимание на здоровье суставов у ребенка. Риск развития заболевания при этом очень небольшой, но все же есть. Если говорить о реальных программах, то они должны касаться семей пациентов, страдающих аутоиммунными заболеваниями. В данном случае могут быть использованы программы профилактики, но пока они не разработаны. На сегодняшний день сформулирована одна большая программа в США и в России — это борьба с избыточной массой тела и курением. Ожирение также является фактором риска развития ревматоидного артрита и остеоартрита. Борьба с распространенными очевидными факторами риска может привести к снижению не только кардиоваскулярной летальности или сахарного диабета, но и ревматоидного артрита.

— Сейчас ревматоидные заболевания стоят на 4-м месте по распространенности после сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и онкологии. Каковы перспективы?
— По поводу перспектив сказать сложно. На мой взгляд, понимание значимости ревматических заболеваний в широком смысле слова сейчас постепенно растет. Нельзя игнорировать факт появления различных инновационных препаратов для лечения ревматических заболеваний. В этом отношении мы стоим, наверное, на 2-м месте после онкологии по прогрессу создания лекарств, подавляющих воспалительный процесс. Не могу сказать, что сейчас наблюдается какой-то драматический рост, все достаточно стабильно с точки зрения распространенности. Но такое заболевание, как остеоартроз, становится распространенным во всех странах мира, и этому способствует 2 фактора. Во-первых, старение населения. Во-вторых, избыточная масса тела. Из-за этих факторов число пациентов, страдающих заболеваниями суставов, увеличивается. Что касается аутоиммунных заболеваний (ревматоидного артрита, волчанки, спондилоартрита), то их распространенность стабильная, просто раньше мы не могли реально помочь этим пациентам, а сейчас такие возможности есть. Конечно, это дорогостоящие, инновационные методы лечения, которые требуют специальных знаний, опыта.

«Борьба с распространенными очевидными факторами риска может привести к снижению не только кардиоваскулярной летальности или сахарного диабета, но и ревматоидного артрита»

Ревматология будет занимать свое, достойное, место. Мы не считаем, что ревматические заболевания самые важные в мире, есть и более страшные, смертельные заболевания, например, онкологические. Абсолютно ясно, что тздесь должен быть баланс, и в социальном государстве не может быть так, чтобы что-то развивалось с большим финансированием, вниманием, а что-то замалчивалось. У нас много говорят об инвалидах, но ведь самая частая причина инвалидизации — это заболевания опорно-двигательного аппарата, не только травмы, автомобильные или другие катастрофы, но и заболевания суставов.

Протезирование суставов — это тоже очевидный пример того, как развивается современная медицина. Это один из самых востребованных видов оперативного лечения во всех странах мира. Протезирование суставов делается чаще, чем аортокоронарное шунтирование. К величайшему сожалению, несмотря на все успехи, при многих заболеваниях мы можем помочь только оперативным методом. У нас уже колоссальная очередь из пациентов, которые нуждаются в оперативном лечении тазобедренного или коленного сустава. Есть, конечно, орфанные заболевания, которым чаще всего подвергаются дети. Мы будем и дальше спокойно работать в рамках Ассоциации ревматологов России, в рамках программ, поддерживаемых государством, и я надеюсь, что у нас все получится.

«Борьба с распространенными очевидными факторами риска может привести к снижению не только кардиоваскулярной летальности или сахарного диабета, но и ревматоидного артрита»

— Между Москвой и регионами разница огромна. Во многих регионах просто нет ревматологов. Куда обращаться больным с ревматологическими проблемами?
— Это самая больная тема. Я думаю, что здесь есть несколько факторов. Если бы это касалось только ревматологии, я был бы очень огорчен, но меня еще больше угнетает то, что это касается всей нашей специализированной помощи. Сейчас такой период, когда активно развивается так называемое первичное звено. При этом сказать, что у нас колоссальный прогресс с точки зрения участковых терапевтов или этой спецпомощи первичного звена, я не могу. Должна быть очень проработанная система постдипломного образования. Понять, каким образом происходит подготовка кадров, очень сложно. В Москве, к величайшему сожалению, тоже не все благополучно, в частности, из-за возрастного фактора. На сегодняшний день очень много людей, которые работают в ревматологии более 50 лет. Очевидно, что для восприятия инновационных методов лечения и диагностики нужны молодые кадры. Но путь подготовки специалистов через ординатуру, аспирантуру не очень органичен. Мы много в этом направлении делаем, но пробелы, о которых вы сказали, остаются. У нас есть территории, где вообще нет ни одного ревматолога. Я не знаю, что делать в такой ситуации. Мы стараемся, насколько это возможно, взаимодействовать с органами здравоохранения, но мы общественная организация, наш институт не имеет никаких полномочий, чтобы руководить этим процессом. Были очень интересные проекты, к примеруц, по заявкам регионов — в Московской медицинской академии начинать уже с 3-го курса готовить узких специалистов. Мы готовы в это включиться, если нам дадут такую команду. Мы могли бы через студенческие кружки целенаправленно готовить специалистов в определенный регион, но пока это никак, к сожалению, не реализуется.

— Чувствуете прогресс в медицине?
— Прогресс колоссальный. И сейчас стоит задача сделать так, чтобы российские ревматологи ему соответствовали, потому что за последние 15 лет ревматология изменилась кардинальным образом, в том числе благодаря пониманию вопросов, которые мы интуитивно чувствовали, например, что диагноз надо ставить как можно раньше. Всегда казалось, что за 3–4 месяца или полгода ничего страшного не произойдет, а теперь мы пониманием, что время играет очень большую роль. Также появились новые препараты. К сожалению, они очень дорогие, и государство не обеспечивает ими на должном уровне. В этом вопросе есть и другая опасность — ревматологи загипнотизированы этими новыми лекарствами и уповают только на возможность достать их, прекрасно понимая, что эти лекарства очень часто не решают всех проблем. Исходя из этого, комплексный подход — это новая стратегия, основанная на раннем выявлении заболевания у пациентов и активной терапии для достижения ремиссии. Если эта концепция будет реализована со всеми нашими возможностями, тогда мы можем ожидать очень большого успеха.

«За последние 15 лет ревматология изменилась кардинальным образом, в том числе благодаря пониманию вопросов, которые мы интуитивно чувствовали»

— Какой сейчас студент медвуза?
— У меня, может быть, несколько поверхностное в этом отношении впечатление, но оно скорее позитивное. У нас ругают и подготовку школьников, и подготовку студентов, но в последние 2 года приходят очень хорошие выпускники с достойной подготовкой. Многие из них решили стать ревматологами уже на 2–3 курсе. Ревматология была не очень престижной специальностью — все хотели быть хирургами, акушерами, гинекологами, урологами. Мало кто хочет идти в терапию, а ревматология — это раздел терапии. Сегодня приходят молодые, заканчивающие институт врачи, которые целенаправленно идут в ревматологию. Я надеюсь, что через несколько лет это принесет свои плоды, но для этого нужно, чтобы люди не уходили из медицины. А у нас очень большой отток кадров, связанный с абсолютно нищенскими стипендиями, очень маленькие оклады. Я вообще не представляю, как на них можно жить. Тенденция к тому, чтобы эта ситуация как-то менялась в лучшую сторону, очень слабая.

«Комплексный подход — это новая стратегия, основанная на раннем выявлении заболевания у пациентов и активной терапии для достижения ремиссии»

— Может быть, поэтому многие врачи из государственной медицины переходят в частные клиники?
— Вне всяких сомнений, нужно понимать, что врачи достойны хорошей зарплаты. В этом отношении я частную медицину поддерживаю, но тем не менее должен быть баланс, который во всем мире существует между университетской, академической наукой и частно практикующими врачами и клиниками. Я не вижу, чтобы на Западе было большое противоречие, а у нас, мне кажется, большой крен в сторону создания крупных акционерных обществ, занимающихся такой помощью. Там очень хорошие условия, я знаю многих, кто этим занимается, но я настаиваю на том, что баланс должен быть.

— Чехов говорил, что медицина для него — жена. А для вас?
— Наверное, вы правы. (Улыбается.) Интересно, что, с одной стороны, я имею вполне очевидные генетические факторы, которые привели меня в медицину, но сказать, что я всегда мечтал быть врачом, нельзя. Но по ходу жизни я все больше и больше погружаюсь в эту специальность и даже скажу, что она для меня больше, чем жена, потому что занимает почти 90% жизни уже много лет. Когда меня спрашивают, счастлив ли я, вспоминаю слова Конфуция: «Найдите работу по душе, и вы не будете работать ни одного дня в жизни». Я считаю, что за последние 40 лет я ни одного дня не работал. Даже при всех проблемах я считаю, что ревматология — это самая интересная, самая захватывающая специальность, которая радует меня каждый день новыми достижениями.

Фотография: Таша Березина/МЕД-инфо