28 февраля 2012, 19:52 X 26940 K 5

Лечение

Цели лечения

1. Обучение больных (адекватная оценка активности заболевания, рациональное использование симптоматической терапии, физические упражнения, поддерживающие функцию суставов)
2. Уменьшение боли
3. Уменьшение воспаления
4. Улучшение функционального состояния суставов
5. Предотвращение дальнейшего разрушения суставного хряща

Показания к госпитализации
Согласно рекомендациям Ассоциации Ревматологов России (АРР), лечение пациентов с ОА следует проводить в амбулаторных условиях, за исключением необходимости хирургического вмешательства, при очевидной неэффективности проводимой стандартной терапии.  

Остеоартрит, часть I: факторы риска, классификация, клиника >>>

Медикаментозная терапия
Парацетамол (Acetominophen)
Парацетамол является препаратом выбора для лечения артроза коленного сустава и других локализаций, у пациентов с умеренным болевым синдромом (уровень доказательности – А, см. табл. 1). Согласно европейским рекомендациям (ESCISIT), основанным на метаанализе РКИ, рекомендуемая на постоянный прием доза парацетамола 2-4 (и выше) г/сутки. Однако в российских рекомендациях, более приближенных к реальным клиническим условиям, рекомендуемая на постоянный прием доза препарата не должна превышать 2 г/сутки. В указанной дозе доказана безопасность применения парацетамола при ОА в течение 2-х лет (А). Более высокие дозы препарата, особенно у пожилых пациентов, ведут к существенному повышению частоты нежелательных реакций (В).

При назначении парацетамола необходимо учитывать:

• Потенциальную гепато/нефротоксичность препарата с возможностью развития агранулоцитоза.
• Синергизм с гепатотоксичными препаратами
• Осложнения со стороны ЖКТ
• Нежелательное сочетание с алкоголем

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Общая характеристика НПВП, наиболее часто используемых в России, представлена в таблице.

Общая характеристика НПВП, наиболее часто используемых в России

Препарат	T max	T 1/2	Доза, мг	Длительность действия, ч	Высшая суточная доза, мг
Аспирин	1-2	2,5	500-1000	4-6	3000
Диклофенак	2	1-2	50-100	8-12	150
Ибупрофен	0,5-1,5	2,0-2,5	200-400	6-8	2400
Индометацин	1-2	4,5	25-100	6-12	200
Напроксен	1-2	15	250-1000	12	1250
Мелоксикам*	5-6	20	7,5-15,0	24	15
Нимесулид*	1-3	2,5	100-200	12	400
Целекоксиб*	2-5	4-15	100-400	12-24	400

* Являются селективными ингибиторами ЦОГ-2 

В отличие от воспалительных артритов, для лечения остеоартрита НПВП применяют только в период усиления болей в минимально эффективных дозах. В настоящее время исследования, доказывающие преимущество какого-либо НПВП над другими отсутствуют (А). В связи с этим выбор препарата определяется прежде всего его безопасностью в конкретных клинических условиях. Даже кратковременный прием НПВП у определенной части больных может приводить к развитию серьезных побочных эффектов. Наиболее частые нежелательные эффекты НПВП – поражение ЖКТ (10-50%), нарушение агрегации тромбоцитов, нефротоксичность (1-5% у пожилых пациентов 5-15%), отрицательное влияние на систему кровообращения (1-5%) – являются класс–специфическими и связаны с подавлением активности «физиологического» изомера ЦОГ (ЦОГ–1). Другие побочные эффекты встречаются реже и, вероятно, не связаны ЦОГ–1. Наиболее часто нежелательные реакции возникают у лиц пожилого возраста, страдающих сопутствующими заболеваниями: ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, почечная недостаточность и др.

Прием НПВП увеличивает риск развития ЖКК и перфорации язвы более чем в 4 раза (С). Кровотечение и перфорация слизистой ЖКТ возникают примерно у 1 из 100 больных, регулярно принимающих НПВП, и являются непосредственной причиной смерти примерно в 2 раза чаще, чем в общей популяции. Развитие НПВП-индуцированных язв в ряде случаев может протекать бессимптомно («немые язвы»). По данным РКИ, язвы выявляются у 15–40% и более больных, регулярно принимающих НПВП неселективного ряда в течение не менее 6 мес. Риск развития серьезных осложнений в ряду НПВП нарастает следующим образом: ибупрофен < диклофенак < напроксен < индометацин. Для большинства НПВП риск ЖКК становится максимальным в среднем к 84 дню лечения, для индометацина – в течение первых 7 дней. Наличие клинических признаков развития серьезных ЖКТ-осложнений требует незамедлительной консультации хирурга, при необходимости – врача-реаниматолога. Эндоскопическими особенностями НПВП-гастропатии, позволяющими дифференцировать ее от язв, ассоциированных с H. Pylory, являются: преимущественная локализация в антральном отделе желудка, а также умеренно или минимально выраженные признаки воспаления слизистой оболочки. В случае выявления признаков кишечного кровотечения или железодефицитной анемии и гипоальбуминемии, при отсутствии иной причины (НПВП-гастропатии, поражения толстого кишечника и др.), показано обследование, направленное на выявление патологии тонкого кишечника. Важнейшие факторы риска развития НПВП-гастропатии суммированы в таблице.

Факторы риска развития НПВП-гастропатии

Факторы риска	Относительный риск развития серьезных ЖКТ-осложнений
Наличие язвенного анамнеза Одновременный прием НПВП различных групп (включая низкие дозы аспирина) Прием высоких доз НПВП Прием антикоагулянтов Пожилой возраст (старше 70 лет) Прием высоких доз ГКС	13,3 9,0 7,0 6,4 5,6 2,2

В качестве гастропротекторов доказана эффективность назначения синтетических простагландинов и ингибиторов протонной помпы (А). Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов эффективны для лечения НПВП-индуцированных язв и эрозий 12-ти перстной кишки, но не желудка (А). Ингибиторы протонной помпы более эффективны чем блокаторы гистаминовых рецепторов и мизопростол (А). Длительность приема курсовой дозы должна быть не менее 4 недель, а при больших размерах и локализации язв в желудке – 8-12 недель. Продолжительность приема «гастропротектора» должна соответствовать продолжительности курса приема НПВП. Применение ретардных форм, свечей и кишечно-растворимых таблеток не снижает риск развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ (В).

Повышение риска развития кардиоваскулярной патологии является класс-специфичным. По данным Scott P. и сотр. (2006), представивших метаанализ данных 12 наблюдательных исследований по типу «случай–контроль», относительный риск развития острого инфаркта миокарда на фоне приема всех НПВП составляет 1,14 (0,88–1,49), напроксена – 1,13 (0,98–1,29), целекоксиба – 1,17 (0,97–1,42), ибупрофена – 1,19 (1,05–1,35), диклофенака – 1,42 (1,23–1,64) и рофекоксиба – 1,61 (1,34–1,94). Индометацин, пироксикам и напроксен в среднетерапевтических дозах и ибупрофен (в высокой дозе) снижают эффективность бета-блокаторов, диуретиков (фуросемид, гипотиазид), ингибиторов АПФ, в меньшей степени – блокаторов кальция.

Использование неселективных НПВП (индометацин, ибупрофен, пироксикам, пиразолоны, аспирин) и ненаркотических анальгетиков (анальгин, фенацетин, парацетамол) является второй (после антибиотиков) по частоте причиной, вызывающей развитие острых нефропатий. Наиболее тяжелым и жизнеугрожающим является развитие НПВП-индуцированной острой почечной недостаточности (ОПН) и/или острого интерстициального нефрита. У 30% пациентов с ХПН ее развитие может быть связано с приемом НПВП. Факторами риска гемодинамической НПВП–индуцированной ОПН являются: гиповолемия (сердечная недостаточность, диуретики, сепсис, нефротический синдром и др.), пожилой возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет и гипонатриемия.

Диклофенак
Несмотря на то, что номинально диклофенак относится к описанной выше группе НПВП неселективного ряда, данный препарат выделен нами отдельно вследствие наибольшего числа ошибок, допускаемых врачами. Показанием к применению является генерализованный полиостеоартрит с выраженным болевым синдромом, вторичным синовитом. Длительность приема препарата в дозе 75-150 мг/сутки не должна превышать 10 дней. Учитывая высокий риск развития гастропатий, целесообразно сопутствующее назначение гастропротекторов, особенно у пожилых пациентов. Согласно рекомендациям АРР, суточная доза диклофенака составляет 50-100 мг. У пациентов с ХПН обязателен динамический (не реже одного раза в 3-4- месяца) контроль уровня азотистых шлаков, калия, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), контроль артериального давления (АД).

Селективные ингибиторы ЦОГ-2
По выраженности анальгетического эффекта доказано превосходят парацетамол (А). Обладают наименьшим риском в отношении развития осложнений со стороны ЖКТ, реже вызывают ЖКК (примерно на 50%), язвы желудка и 12-ти перстной кишки, поражения толстого кишечника (А). Несмотря на это, меры предосторожности при использовании селективных ингибиторов ЦОГ-2 не отличаются от таковых при использовании традиционных НПВП. Назначение этих препаратов показано во всех случаях, когда пациент нуждается в проведении противовоспалительной и анальгетической терапии, но при этом имеет как минимум один фактор риска развития НПВП-гастропатии (А). При длительном использовании препаратов данной группы необходимо учитывать физиологическую роль ЦОГ-2 в синтезе простагландинов (заживление язв), простациклина эндотелием сосудов, «адаптивной цитопротекции» клеток ЖКТ к токсическим веществам и стрессу, регуляции овуляции, функции почек, репарации переломов костей скелета. Также необходимо учитывать, что прием препаратов в дозах, превышающих терапевтические, ведет к потере селективности и нарастанию частоты побочных эффектов.

 Среднетерапевтические дозы селективных ингибиторов ЦОГ-2 при ОА

Нимесулид – 100 мг 2 раза в сутки

Мелоксикам – 7,5-15,0 мг 2 раза в сутки

Целекоксиб – 100 мг 1-2 раза в сутки. 

Локальные формы НПВП
Локальные формы НПВП (гели, мази, кремы) обладают удовлетворительной анальгетической активностью и более безопасны в сравнении с таблетированными формами в отношении болей, связанных с поражением мягких тканей и ОА коленного сустава. (А).

 

Опиоидные анальгетики
Трамадол – синтетический опиоидный анальгетик. Не влияет на гемодинамику, не угнетает функцию дыхания и не вызывает привыкания. Показан к применению при ОА для купирования выраженного болевого синдрома при неэффективности парацетамола и НПВП, а также невозможности назначения адекватных доз этих ЛС (А). В первые дни суточная доза – 50 мг, с последующим ее увеличением до 200-300 мг/сутки. Следует учитывать седативный эффект препарата, потенцирование действия этанола. 

Симптоматические лекарственные средства медленного действия

Колхицин
Может применяться как в качестве монотерапии, так и в сочетании с селективными/неселективными НПВП. В последнем случае  заметно повышается риск развития миелодепрессии (лейко/тромбоцитопении). Показания к применению – генерализованный полиартрит с выраженным воспалительным и болевым компонентами, торпидный к стандартной терапии. Эффективность его применения основана на обнаружении в синовиальной жидкости кристаллов пирофосфата кальция, а также на способности колхицина тормозить дегрануляцию нейтрофилов. Препарат назначается в дозе 0,5-1 мг/сутки под динамическим контролем функции печени, почек, ЖКТ. Возможны ложноположительные реакции мочи на гемоглобин и эритроциты.

Внутрисуставное введение кортикостероидов
Накопление и анализ результатов исследований, посвященных изучению фармакологических и фармакокинетических свойств, эффективности и безопасности внутрисуставного (в/с) введения кортикостероидов (ГКС), привело к существенному пересмотру роли этих препаратов в лечении артроза коленого сустава. Если в 1995 году в рекомендациях ВОЗ данный вид терапии занимал ведущую позицию, то в последних рекомендациях (ESCISIT: 2003 г. - коленные суставы,2005 г. – тазобедренные суставы,2007 г. – кисти) целесообразность в/с введения ГКС признается только для купирования выраженного вторичного синовита.

Так называемая локальность в/с введения ГКС весьма условна. Значительное количество препарата проникает в системный кровоток, что по сути, приближает локальную терапию к системному назначению ГКС. Угнетение коры надпочечников, появление синдрома Кушинга, артериальная гипертония, особенно у пожилых пациентов, могут проявляться даже после одной инъекции. Хорошо известен местный катаболический эффект – ГКС способствуют потере протеогликана хряща, а при частом введении способствуют прогрессированию деструкции вплоть до развития остеонекроза (этот факт не является строго доказанным). Повторное в/с введения ГКС возможно не ранее чем через 4-6 недель с момента первой инъекции. Длительность эффекта, выражающего в уменьшении боли и симптомов воспаления, варьирует в пределах 1 нед. – 1 мес. (А). Согласно методическим рекомендациям Министерства Здравоохранения РФ (2001/25), отсутствие признаков вторичного синовита (т.н. «сухой сустав») является противопоказанием к в/с введению ГКС.

Среднетерапевтические дозы препаратов: триамцинолон – 20-40 мг, метилпреднизолон – 20-40 мг, бетаметазон – 2-4 мг.

Глюкозамина сульфат (ГС), хондроитин сульфат (ХС)
Несмотря на малоизученность механизма действия, оба препарата широко используются для симптоматического лечения ОА. Проведенные метаанализы многочисленных РКИ по оценке эффективности глюкозамина/хондроитин сульфата свидетельствуют о наличии достоверного умеренного отсроченного анальгетического эффекта (зачастую уступающего терапевтическим дозам ибупрофена) у пациентов со среднетяжелым течением ОА коленных, тазобедренных суставов и кистей (А). Складывается впечатление о меньшей эффективности этих препаратов у пациентов с ОА тазобедренных суставов. Собственно хондропротективный эффект не доказан и продолжает изучаться.

хондроитин сульфат – применяют по 750 мг 2 раза в сутки – первые 3 недели, затем по 500 мг внутрь 2 раза в сутки. Длительность курса – не менее 6 месяцев.

глюкозамина сульфат – внутрь по 1500 мг/сутки (однократно) или в/м 2-3 раза в неделю. Общий курс – 4-12 недель, повторные курсы – 2-3 раза в год. 

Гиалуроновая кислота (ГК)
Согласно результатам проведенных РКИ аналогично глюкозамина/хондроитин сульфату, ГК обладает доказанным умеренным анальгетическим действием (А). Для лечения ОА используют две разновидности ГК: с низкой молекулярной массой (500-730 кДа) и высокомолекулярная ГК (~600 кДа). Показано, что последняя обладает более выраженным обезболивающим эффектом. Длительность эффекта сохраняется 3-12 месяцев. Эффективность лечения ОА кистей, также как хондропротективный эффект ГК не доказан.

Другие препараты
Средства, замещающие синовиальную жидкость (синвиск, ферматрон и др.), гомеопатические препараты (артрофоон и др.), многочисленные биологические активные добавки, поливинилпирролидон, а также вещества, призванные улучшать трофику хондроцитов (румалон и др.) в настоящее время не имеют достаточной докозательной базы, в связи с чем не могут быть рекомендованы к применению. 

Немедикаментозная терапия

Обучение больных
Включено в российские и европейские рекомендации по ведению пациентов с ОА. В настоящее время данный метод лечения имеет невысокий уровень доказательности: показано, что применение образовательных программ способствует уменьшению болевого синдрома (А,С). Влияние на функцию сустава дискутируется. Регулярная связь врача с больным по телефону позволяет уменьшить количество госпитализаций и общую стоимость лечения ОА (С). 

Режим и физическая активность
В настоящее время существует большое количество разнообразных программ, направленных на снижение боли и сохранение функциональной активности суставов при ОА, профилактику сердечно-сосудистых заболеваний. Нежелательны бег и подъемы по лестнице. Индивидуальная программа физических упражнений составляется с учетом функциональных возможностей конкретного больного. Целесообразно начинать с изометрических упражнений, с постепенным переходом к упражнениям с противодействиям в условиях умеренной аэробной нагрузки.

Абсолютные противопоказания для занятий лечебной физкультурой:

• Неконтролируемая аритмия
• Атриовентрикулярная блокада 3-й степени
• Нестабильная стенокардия
• Инфекционные заболевания в остром периоде

Физиотерапия
Применение разнообразных физиотерапевтических процедур до сих пор является неотъемлемой составляющей лечения ОА и других болезней костно-мышечной системы, что ведет к ее необоснованно широкому использованию, зачастую в отсутствии необходимых знаний у врачей и пациен
Проведенные РКИ, посвященные местному применению холода и тепла, показали умеренный анальгетический эффект у пациентов с ОА крупных суставов, что отражено в российских и европейских рекомендациях (ESCISIT 2007). Последние указывают на возможность экстраполирования полученных результатов на пациентов с ОА кистей. Применение ультразвуковых методик исследовано у пациентов с ОА крупных суставов – эффект не превышает плацебо, в отличие от ОА периферических суставов, у которых выявлен достоверный обезболивающий эффект. Чрескожная стимуляция нервов, акупунктура также дают достоверный умеренный анальгетический эффект. (А) Системный обзор и метаанализ РКИ эффективности магнитотерапии показал достоверный анальгетический эффект у пациентов с ОА периферических суставов (А).

Таким образом, в настоящее время согласно результатам проведенных исследований, применение физиотерапии обосновано только у пациентов с ОА периферических суставов, в отсутствие выраженного вторичного синовита, инфекционного процесса, опухоли. Также следует иметь ввиду возможное повышение артериального давления у части предрасположенных пациентов.

Применение специальных приспособлений
Использование дополнительной опоры (трость, костыль и др.) 

Цель – разгрузка суставов. Использование опоры в руке, противоположной пораженному суставу, внесено в международные рекомендации (специальные исследования, посвященные оценке эффективности данного метода, отсутствуют).  При двухстороннем тяжелом поражении коленных или тазобедренных суставов рекомендуется использование костылей канадского типа/

Разгрузка коленного сустава
Осуществляется с помощью применения повязок или надколенников различной конструкции, фиксирующих колено в вальгусном положении, а также использования ортопедических стелек с приподнятым на 5˚-10˚ латеральным краем. Косвенный признак эффективности – уменьшение интенсивности болевого синдрома.

Применение ортезов и шинирование 1-го запястно-пястного сустава (В). Способствует устранению подвывиха и улучшению функции кисти.

Хирургическое лечение

Эндопротезирование
Эндопротезирование коленных, тазобедренных суставов приводит к уменьшению боли, улучшению двигательной функции и улучшению качества жизни больных ОА (А). Продолжительность эффекта составляет около 10 лет (А). Частота инфекционных осложнений и повторных операций - 0,2-2,0% ежегодно (А). Наилучшие результаты эндопротезирования отмечены у больных в возрасте 45-75 лет, массой тела – менее70 кг., высоким социальным уровнем жизни (А). 

Показания к эндопротезированию коленного и/или тазобедренного сустава

1. Выраженный болевой синдром, резистентный к проводимой терапии
2. Потеря подвижности в суставе
3. Невозможность подняться более чем на один этаж из-за болей
4. Невозможность стоять на месте более 20-30 минут из-за болей
5. Постоянное нарушение сна из-за болей

Лаваж коленных суставов
Показания к применению – лечение артроза коленных суставов, резистентного к консервативной терапии и внутрисуставному введению ГКС.

Выполняется артроскопически квалифицированным специалистом, во время которой удаляются детрит и кровяные сгустки, «суставные мыши». Цель – обезболивающий эффект, длящийся в среднем 3 месяца. Наилучшие результаты достигаются при обнаружении в синовиальной жидкости кристаллов пирофосфата кальция

Остеотомия
Новый вид хирургического лечения ОА. Цель – обезболивание и восстановление функции сустава. Менее травматична при сравнении с эндопротезирующими операциями. В настоящее время результаты проводимых исследований противоречивы, в связи с чем место данного вида лечения продолжает уточняться.

Остеоартрит, часть V: Оценка исходов >>>