24 апреля 2014, 13:40 X 25166 K 1

Названия КТ и МРТ сегодня на слуху — эти исследования информативны и популярны, однако далеко не все знают, чем они отличаются друг от друга. Между тем разница между ними большая. О том, что это за исследования, зачем они нужны, как к ним готовиться и, главное, какие заболевания можно обнаружить с их помощью, МЕД-инфо рассказывает кандидат медицинских наук Василий Валерьевич Брюхов, научный сотрудник отделения лучевой диагностики ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН.

— В чем основная суть метода МРТ, чем он отличается от других методов исследования?
— Среди методов визуализации выделяют два основных: компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ), которые используются для оценки и функционирования различных органов и систем. Основное направление наших исследований — это головной и спинной мозг, то есть центральная нервная система.

Сегодня наиболее широко применяется метод МРТ, поскольку для визуализации вещества головного мозга эта методика более чувствительна. МРТ чаще всего назначается для выявления опухолей (хотя может назначаться и КТ), при различных многоочаговых изменениях в веществе мозга, таких как рассеянный склероз, а также при подозрении на ишемический инсульт, то есть при патологиях, которые невозможно увидеть при компьютерной томографии.

КТ, в свою очередь, чувствительна к другой патологии и назначается, прежде всего, пациентам, которые перенесли травму: при переломах костей свода или основания черепа, для исключения кровоизлияний в мозг (хотя может назначаться и МРТ). Также эта методика выполняется при скрининговых обследованиях, которые проводятся, например, при диспансеризации. Но КТ менее чувствительна к выявлению изменений в мозге, она хорошо «видит» только грубую патологию: свежую гематому и обширный инсульт, а вот подострая и хроническая гематомы на КТ видны плохо.

Нужно еще упомянуть и о разнице в стоимости исследований: МРТ в среднем в 1,5 раза дороже, чем КТ. Поэтому если речь идет о скрининговом и более бюджетном исследовании, то лучше провести КТ. Но тут есть нюанс. Например, если пациент поступает с острым инсультом, клинически сложно понять, какой именно инсульт имеет место — ишемический или геморрагический (кровоизлияние). В таких случаях в первую очередь следует выполнять МРТ. КТ, как я уже говорил, более чувствительна к острым кровоизлияниям, но острейшую и острую ишемию она не «видит» или «видит» очень плохо. Из-за этого в самом начале может сложиться неправильная тактика исследования: например, для исключения кровоизлияния назначается КТ, и оно не подтверждает его. В то же время, острейший ишемический инсульт КТ не распознает. Но клинически есть соответствующая симптоматика, которая требует томографического подтверждения. Тогда приходится назначать повторное исследование — МРТ, которое в этом случае прекрасно «увидит» ишемический инсульт. Получается, проводится двойное исследование, естественно, это сказывается на его стоимости. Доказано, что для пациентов с острейшим инсультом достаточно проведения МРТ, чтобы сразу понять, какой вид инсульта имеет место. Заболеваний ЦНС множество, но порядка 70% из них — это именно инсульты, на втором месте рассеянный склероз, и с появлением методов нейровизуализации его стали диагностировать в большем количестве.

Если же говорить про физику, то в основе КТ лежит рентгеновское излучение, а в основе МРТ — магнитное. Главный момент для пациента здесь в том, что при МРТ он не получает лучевую нагрузку.

— Какова средняя стоимость исследований по Москве?
— Если говорить о головном мозге, то КТ в среднем стоит 3–4 тыс. руб. МРТ без применения контрастного вещества — 4–5 тыс. руб.

— В чем отличие КТ от обычного рентгена?
— При рентгеновском исследовании получается так называемое наложение: исследование, как правило, делается, в 2 проекциях: фронтальной и сагиттальной (проекция двусторонней симметрии тела — прим. ред.). Поэтому кости, расположенные в одной плоскости, но, скажем так, в разных местах исследуемой области, на изображении наслаиваются друг на друга — это не очень удобно. При исследовании с помощью методов нейровизуализации, в частности КТ, таких проблем не возникает.

— Сколько длится исследование?
— На наших аппаратах КТ исследование головного мозга длится 17 секунд. При МРТ все зависит от величины магнитной индукции томографа, проще говоря, напряженности магнитного поля (оно измеряется в Теслах). По величине магнитной индукции МРТ-томографы делятся на низкопольные и высокопольные. Низкопольных, от 0,2 до 0,5 Тесла, на сегодняшний день практически не осталось. Высокопольные томографы бывают 1, 1,5 и 3 Тесла, аппараты этих градаций представлены в клиниках нашей страны, в том числе и в нашем учреждении. Чем более высокопольный томограф, тем выше скорость исследования и качество изображения. В среднем, оно длится около 20 минут (на томографах старого образца оно длилось 40–60 минут).

МРТ-томографы бывают открытого и закрытого типа. Закрытый томограф по-простому — это труба, в которую человек въезжает, лежа на столе, затем проводится исследование. Магнит весит порядка 6 тонн, он имеет круглую форму и пациент находится внутри этого магнита. В томографе открытого типа магнит находится над пациентом, он лежит в открытом контуре на столе и въезжает под магнит. Любопытно, что, по разным данным, около 4% всего населения планеты страдает клаустрофобией (боязнью замкнутого простанства) и некоторые из них узнают об этом именно при исследованиях такого рода. А в томографах открытого типа такие пациенты чувствуют себя более комфортно. У нас подобные случаи тоже бывают.

— Что вы делаете для того, чтобы облегчить исследование пациента?
— Единственным отрицательным моментом при МРТ-исследовании является то, что МРТ-томограф при работе испускает сильные ритмичные звуки. Тем не менее, мы всячески стараемся создать для пациента состояние комфорта. Мы даем ему в руки пневмокнопку, чтобы была обратная связь с нами, также есть видеонаблюдение: на отдельном экране мы видим, что происходит с пациентом, пока он находится внутри томографа, даем наушники с музыкой, пытаемся создать комфортную обстановку в комнате. Есть еще система зеркал — они расположены так, что пациент видит то, что впереди него (система надевается на головную катушку — часть томографа). Как правило, это окно, перед которым сидит специалист. Таким образом пациент ощущает, что он не один, что врач рядом.

— Часто ли бывает, что исследование приходится останавливать и оказывать какую-либо помощь?
— Практически не бывает.

— По каким причинам, кроме клаустрофобии, чаще всего прерывают исследование?
— Наверное, из-за непонимания процедуры. Пациенту перед исследованием объясняют, что он должен лежать спокойно, неподвижно, что глотать, моргать и дышать можно. Но бывает, что пациент не слышит слова «можно». В итоге он нажимает на кнопку, мы вынуждены прерываться, и он говорит: «Доктор, у меня слюна скопилась, можно я сглотну?». Естественно, это увеличивает время исследования. Пока пациент находится в томографе, главное условие — это его неподвижность, иначе получаемое изображение будет искажаться. Еще один момент: бывают пациенты, которые неадекватны в силу неврологических (не психических) заболеваний. Например, пациенты с нейродегенеративными заболеваниями, такими, как болезнь Паркинсона. При таких патологиях пациент физически не может быть неподвижным. Если врачу это исследование необходимо (а на сегодняшний день, на наш взгляд, каждый человек хоть раз в жизни должен сделать МРТ головного мозга), мы прибегаем к услугам анестезиологов: предварительно наш специалист анестезиолог-реаниматолог общается с пациентом и назначает анестезию. Пациент расслабляется, засыпает (наркоз неглубокий) и, в хорошем смысле, становится неподвижен.

«Единственным отрицательным моментом при МРТ-исследовании является то, что МРТ-томограф при работе испускает сильные ритмичные звуки. Тем не менее, мы всячески стараемся создать для пациента состояние комфорта»

— Бывает ли, что у человека повышена тревожность и ему рекомендуется успокоительное?
— В таких случаях мы рекомендуем легкие седативные средства вроде валерьяны.

— Нужно ли готовиться к исследованию?
— К исследованию головного мозга — нет. Подготовка требуется для исследований органов брюшной полости, например, кишечника. Нужно идти на «голодный желудок». Если речь идет об органах малого таза, то желательно, чтобы пациент накануне выпил побольше жидкости.

— Чем исследование с контрастом отличается от исследования без контраста?
— Как правило, о необходимости введения контраста решение принимает врач-рентгенолог после исследования без контраста. Например, если обнаружены какие-либо изменения и их нужно конкретизировать. В таком случае вводится контрастное вещество и становится понятным, появились ли свежие очаги рассеянного склероза или опухолевого процесса. А это уже руководство к действию для врача.

— Как пациенту объясняют необходимость введения контраста?
— Есть 2 вида контрастных средств: для КТ и для МРТ. Для КТ применяются йодосодержащие рентгеноконтрастные препараты, но они могут вызывать аллергию. При МРТ применяются гадолинийсодержащие контрастные средства — парамагнетики. Они вводятся внутривенно как обычное лекарство. Контрастные средства при МРТ никак не отражаются на самочувствии, 99% пациентов переносят введение нормально.

— Вы сказали, что бывает аллергическая реакция на йодосодержащие средства. Проводятся ли какие-то аллергопробы?
— В чистом виде скарификационных проб не проводится. Но если пациент первый раз проходит исследование с контрастом, лаборанты сначала вводят минимальную дозу, и если все в порядке, продолжают исследование. Просто нужно более внимательно относиться к каждому конкретному случаю.

— Каковы действия медперсонала, если возникает аллергическая реакция?
— Во-первых, мы находимся в условиях стационара: есть реанимационное отделение, есть специалисты, которые быстро придут на помощь в случае необходимости. Также у нас есть специальный набор со скоропомощными препаратами, которые мы применяем, пока идет врач.

— Какие чаще всего возникают побочные эффекты?
— Тошнота, рвота, крапивница. Жжение по вене возникает у большинства пациентов, но это не является аллергической реакцией.

— Бывает анафилактический шок или отек Квинке?
— У нас, слава Богу, не встречались.

— Есть что-то, чего не «видит» МРТ?
— При МРТ, в принципе, видно практически все. Если говорить научным языком — это высокочувствительный метод, но специфичность этого метода ниже по сравнению с его высокочувствительностью. Другими словами, мы можем с помощью МРТ увидеть какие-то изменения, но их не всегда легко трактовать однозначно. Одни и те же изменения могут выглядеть одинаково при нескольких заболеваниях. В таких случаях мы предлагаем в заключении несколько вариантов: говорим, что есть некие изменения, которые соответствуют этому, этому и этому заболеванию. Далее лечащий врач оценивает результаты уже с других позиций. Он не исключает иных нозологий, и при необходимости может назначить новые методы исследования.

— А можно ли сказать, что КТ и МРТ — идеальные методы для постановки диагноза?
— Я думаю, неверно говорить, что тот или иной метод может правильно поставить диагноз. Тем более неидеальная специфичность МРТ не позволяет ответить на этот вопрос. Хочу отметить, что очень важно еще и наличие специалиста, который находится у томографа. Это другая тематика, но я коснусь ее. Я бы не сказал, что в нашем центре максимальные цены, они в других учреждениях бывают и выше, и ниже. Но нам порой предъявляют претензии по этому поводу. Во-первых, не мы (врачи) их устанавливаем. Во-вторых, нужно понимать, куда вы приходите. Если вы идете в какое-то учреждение, где стоит старый томограф и неизвестно, кто там работает (не хочу ничего плохого говорить о тех специалистах), то заплатите вы, может, и меньше, но какой получите результат? Томограф может быть и позволит поставить диагноз, но специалист не сможет на должном уровне интерпретировать полученные данные. Так что помимо качества и уровня томографа имеет значение подготовка и опыт специалиста, который дает заключение по результатам исследования.

— Бывает, что аппарат хороший, качество снимков хорошее, но заключение не дает ответов ни на какие вопросы. Случается, что пациенты приходят к вам уже с готовым заключением, чтобы получить еще одно мнение?
— Бывает, и очень часто. И это прямо связано с предыдущей темой. К нам приходят и врачи из нашего поликлинического отделения со снимками, которые пациенты принесли им из других клиник — наши неврологи не всегда могут довериться этим снимкам. Это первая категория направлений. Вторая — это пациенты, которые хотят получить мнение независимых специалистов. Мы смотрим снимки, в первую очередь, оцениваем качество изображений, после этого даем свое согласие или несогласие анализировать их и работать над заключением. Бывает, что из-за плохого качества изображения мы не можем дать компетентного заключения, и тогда рекомендуем его переделать. Опять же, возвращаясь к вопросам по поводу специалистов — некоторые пациенты хитрят, делают снимки как раз там, где подешевле, а потом приносят их к нам на заключение. Если качество удовлетворительно, то, конечно, мы его даем. Но бывает и обратное, когда мы отказываем при плохом качестве снимков.

— Когда МРТ делать нельзя?
— Есть абсолютные и относительные противопоказания. Абсолютные — это наличие кардиостимулятора или различных металлических предметов в организме. Мы всегда об этом спрашиваем, но тут есть нюансы. Например, в хирургической практике сейчас очень распространены импланты из титана. Это немагнитный металл и, в принципе, при наличии таких имплантов с пациентом можно работать. Но это все равно риск, и не каждый врач на него пойдет: нет гарантии, что пластинка сделана из титана, а не другого металла. Это знает только врач, который его ставил. Естественно, решение лежит на совести рентгенолога, потому что последствия могут быть очень серьезными. Если пациент все же настроен на исследование, мы проводим его при наличии официальной выписки с завода-изготовителя этой детали, которая подтверждает материал.

В отношении рисков важна еще и локализация. Если, например, был перелом ноги и стоит титановый штифт, то мы, как правило, нормально к этому относимся. А бывают операции по клипированию аневризмы сосудов головного мозга, они выполняются с постановкой металлических скоб. Таких пациентов мы не берем, потому что, опять же, мы не знаем, что это за металл. Даже если это титан, в нем могут быть вкрапления какого-то магнитного металла, и если речь идет о голове, то малейшее сдвижение этой скобки под воздействием магнитного поля вызывает катастрофические последствия. Кроме того, даже немагнитный металл дает искажения на изображении. Обычно мы просим таких пациентов очень внимательно прислушиваться к своим ощущениям сразу после того, как он заходит в кабинет, потому что, уже зайдя в него, он попадает в магнитное поле. Пациент должен и на себя брать ответственность.

Относительные противопоказания— это другие импланты, чаще всего зубные протезы. Таких пациентов мы чаще всего берем на исследование: протезы либо крепко держатся, либо съемные. Но тут остается момент влияния на качество изображения — протез может давать мощные артефакты.

В таких случаях мы начинаем исследование, проводим первое сканирование и сразу видим, адекватно изображение или нет. В случае, если оно неадекватно, мы прерываем исследование и обосновываем, что физически не можем провести исследование.

«Абсолютные противопоказания для МРТ — это наличие кардиостимулятора или различных металлических предметов в организме»

— Бывает, что пациент настолько хочет сделать МРТ, что сознательно скрывает наличие металла в своем организме. Как объяснить, что этого не нужно делать? Какие могут быть последствия?
— Если в организме пациента находится пуля, металлическая стружка или клипсы, которые применяются при различных операциях на сосудах головного мозга, и острый период позади (то есть инородное тело не угрожает жизни), то его наличие не беспокоит пациента до тех пор, пока он не пришел на МРТ, скрыв, что у него в организме есть металл. Когда пациент приходит, мы осматриваем его металлодетектором и выясняем природу предмета.

Если он небольшой и находится глубоко, то металлодетектор может просто его не увидеть и мы ничего не узнаем. Но учитывая, что пациент попадает в центр очень сильного магнитного поля, металл начинает «примагничиваться» — двигаться внутри организма. Соответственно, если по пути он встречает крупный сосуд (вену или артерию), то смерть от кровоизлияния неминуема. Поэтому скрывать такие подробности от врача просто опасно для жизни.

— Если, допустим, пластинка в ноге не титановая, и пациент это скрывает, будет ли у него ожог?
— Нет, там не настолько высокая температура. Если пациент обманул нас и пришел с металлом в ноге, то ему самому будет некомфортно, ногу будет тянуть, и он первый не выдержит этого.

— Можно ли МРТ делать беременным?
— Официальных ограничений, скажем так, нет. Опять же, нужно рассматривать каждый конкретный случай. Нужно прежде всего учитывать срок и диагноз. Важно, есть ли диагноз вообще, то есть насколько врачу-неврологу необходимо это исследование до окончания беременности, стоит ли вопрос о проведении МРТ по жизненным показаниям.

В том случае, если диагноз уже стоит, то, скорее всего, исследование отложат. Зачем нужно в этот период отслеживать динамику по МРТ, например, при рассеянном склерозе? А вот дебют заболевания — это уже абсолютное показание. Кстати, неврологи, которые занимаются рассеянным склерозом, отмечают: у беременных женщин с этим заболеванием наступает улучшение, правда, неизвестно, с чем это связано.

— А что касается диагностики инсультов во время беременности?
— Если это совсем ранние сроки беременности, то мы стараемся не делать МРТ — его действие на организм изучено не досконально. Априори считается, что МРТ не имеет плохого действия, так как не существует научных статей, в которых этот вред был бы описан. Тем не менее, когда идет формирование всего организма плода, лучше не производить никаких вмешательств, лучше подождать 1–2 месяца. Что касается средних сроков беременности, то мы делаем МРТ без проблем. На поздних сроках тоже желательно подождать с процедурой: от магнитного излучения происходит некоторое нагревание организма, и, чтобы плод не попадал в эту среду и не было какого бы то ни было стимулирования родов, мы не проводим МРТ-исследование.

«Практически всегда пациент приходит на исследование с конкретной рекомендацией от лечащего врача. И здесь может возникнуть проблема, потому что до сих пор некоторые врачи не знают, чем одно исследование отличается от другого и в каком случае какое исследование назначать»

— Есть ли ограничения по весу для пациентов с ожирением?
— Тут все банально: окружность трубы и вес, который может выдержать стол (он устанавливается заводом-изготовителем). Современные томографы выдерживают до 200 кг, но каждая организация ограничивает свой максимальный вес, чтобы не сломать аппарат — эта техника дорогостоящая.

— С какого возраста можно делать МРТ детям?
— С рождения, если это необходимо.

— А что касается подвижности ребенка во время исследования?
— Исследование также проводится с помощью анестезиолога-реаниматолога. Учитывая, что пациенты этого возраста не могут лежать спокойно, исследование проводится в специализированных учреждениях.

— Давайте резюмируем: в чем основные достоинства МРТ по сравнению с КТ и другими современными методами исследования?
— Прежде всего, как мы уже говорили, более высокая чувствительность при визуализации вещества мозга и других мягких тканей. Если говорить конкретно об исследовании тканей головного мозга, то наиболее информативно МРТ.

— КТ и МРТ назначает лечащий врач или он советуется с узким специалистом?
— Практически всегда пациент приходит на исследование с конкретной рекомендацией от лечащего врача. И здесь может возникнуть проблема, потому что до сих пор некоторые врачи не знают, чем одно исследование отличается от другого и в каком случае какое исследование назначать. Повторяю, каждый конкретный случай нужно разбирать отдельно. В нашем учреждении каждый пациент обсуждается клиницистом и нами — при необходимости мы можем предложить сделать другое исследование. В нашем институте мы периодически читаем мини-лекции и разбираем конкретные случаи. В идеале назначение должно быть совместным: врач-невролог или другой специалист хотя бы на местном уровне обсуждает пациента с врачом-рентгенологом и приходят к совместному решению.

Беседовала И. Исаева