Сергей Семочкин: «Миелома — болезнь второй половины жизни»

В июне 2013 г. в Стокгольме (Швеция) прошел 18-й по счету конгресс Европейской гематологической ассоциации (EHA). Делегация из России на конгрессе была представлена ведущими отечественными специалистами в области онкогематологии. Своими впечатлениями о мероприятии мы попросили поделиться одного из участников форума профессора кафедры онкологии и гематологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, доктора медицинских наук Сергея Вячеславовича Семочкина.

— Какие доклады в рамках конгресса вам были наиболее интересны, чему они были посвящены? Как в целом вы оцениваете уровень мероприятия?
— Европейская гематологическая ассоциация (EHA) была создана в июне 1992 г. и с 1994 г. ежегодно в июне проводит Конгресс в одной из Европейских стран. Целями организации является поощрение передового опыта в области клинической практики, научных исследований и непрерывного медицинского образования. По традиции Конгресс ЕНА является одним из самых представительных международных форумов, посвященных проблемам экспериментальной и клинической гематологии.

В течение 4 дней ведущие мировые специалисты делали научные доклады, читали образовательные лекции, проводили круглые столы и симпозиумы, посвященные проблемам диагностики и лечения миело- и лимфопролиферативных заболеваний, трансплантации стволовых гемопоэтических клеток, патологии гемостаза и анемических синдромов. В качестве наиболее интересных сообщений хотелось бы выделить доклады таких ученых, как Seishi Ogawa из Японии, посвященный достижениям в области молекулярной генетики миелодиспластических синдромов (МДС), G.F. Sanz из Испании, осветивший риск-адаптированную терапию МДС, Lars Bullinger из Германии о генетических подходах к терапии острых миелоидных лейкозов (ОМЛ) у взрослых, Martin Schrappe из Германии о проблеме современного лечения острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков и доклад Sagar Lonial из США, касающийся лечения рецидивирующей и рефрактерной множественной миеломы.

— Среди главных вопросов, которые рассматривались на форуме, была борьба с множественной миеломой. Что это за заболевание, насколько оно распространено?
— Множественная миелома — второе по распространенности онкологическое заболевание крови. По оценкам экспертов, в настоящее время в мире насчитывается около 1 млн человек, страдающих миеломой. Что касается причин ее возникновения, то они до сих пор до конца не изучены. Есть исследования, подтверждающие влияние генетических факторов и некоторых химических веществ: нитратов, пестицидов, бензола на развитие миеломы. Это проявляется увеличением частоты заболеваемости в семьях больных миеломой и в профессиях, которые постоянно контактируют с перечисленными веществами: пожарные, фермеры, парикмахеры. Однако к этим данным следует относиться с осторожностью, для окончательных выводов требуются дополнительные исследования.

— На конференции прозвучало, что первый препарат для лечения миеломы был разработан и внедрен в России. Насколько эффективна современная терапия, что изменилось в подходах к пониманию причин развития и лечения этого заболевания?
— Первый препарат для лечения миеломы, сарколизин, был синтезирован в России в 60-х годах прошлого столетия, спустя несколько десятков лет после описания заболевания. До этого эффективного лечения миеломы не было, средняя продолжительность жизни больных составляла 17 месяцев. Одновременно с сарколизином в России в Англии был изобретен его изомер — мелфалан. В течение последующих 30 лет лечение миеломы ограничивалось применением химиотерапии. Выживаемость пациентов выросла в 2 раза. Эти препараты до сих пор используются для лечения пациентов, которым не показана трансплантация костного мозга.

Трансплантация является одним из действенных видов терапии, но, к сожалению, доступна не всем пациентам: миелома — болезнь второй половины жизни, и многие больные не в состоянии перенести тяжелую операцию из-за сопутствующих заболеваний. Так что химиотерапия остается важнейшим способом лечения миеломы. Начиная с 2000-х годов, в арсенале врачей появились новые лекарства с иными механизмами действия — иммуномодуляторы и ингибиторы протеасом, которые позволили увеличить продолжительность жизни до 6-7, а в отдельных случаях — до 20 лет. Это данные США и Европейских стран, где пациентам доступны инновационные лекарственные средства, включая следующие поколения иммуномодуляторов и ингибиторов протеасом.

— Есть ли различия в подходах к лечению множественной миеломы и миелодиспластического синдрома в России и за рубежом? Какие препараты используются при лечении российских пациентов?
— В России существенный прорыв в терапии произошел после внедрения программ льготного лекарственного обеспечения в 2006 г., благодаря которому стал повсеместно доступен бортезомиб.

За прошедшие с того времени 5 лет была проведена колоссальная работа как законодателями и организаторами здравоохранения, так и практическими врачами, работа, которая напрямую касается пациентов с множественной миеломой. Приняты федеральные законы «Об охране здоровья граждан» (ФЗ 323), «О лекарственных средствах» (ФЗ 61), обновлен перечень ЖВНЛП (жизненно важных и необходимых лекарственных препаратов), разработаны и одобрены новые стандарты терапии миеломы, обобщившие собственный опыт лечения пациентов иммуномодулятором леналидомидомом, резистентных к бортезомибу (около трети больных миеломой).

Мы рассчитываем, что следующим шагом правительственных структур будет последовательное и повсеместное внедрение стандартов терапии, соответственно, и пересмотр федеральной программы высокозатратных нозологий, которая поможет преодолеть возникшую стагнацию в лечении пациентов с миеломой.

Возможности терапии миелодиспластического синдрома в России и странах Европы и США также отличаются. За рубежом в последнее время широко применяются гипометилирующие препараты, благодаря которым прогноз для пациентов с миелодиспастическим синдромом (МДС) и острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) существенно улучшился. Если в 70-е годы общая 5-летняя выживаемость при ОМЛ для пациентов 16-60 лет была 5%, то, благодаря внедрению в клиническую практику трансплантационных техник, она выросла в разы. Для пациентов, которым не подходит этот вид терапии, и те, которые ожидают донора, прогноз могут изменить только гипометилирующие препараты (азацитидин, в ряде случаев — децитабин).

Для терапии пациентов с синдромом делеции 5q (одна из форм МДС) в этом году был одобрен иммуномодулятор леналидомид сначала в США, а затем и в Европе. В России это показание пока не зарегистрировано. Что касается гипометилирующих агентов, то пока, к сожалению, они применяются не столь широко, как это требуется для больных, что связано с парамедицинскими причинами. В связи с этим наши пациенты имеют худший прогноз и более высокую опасность развития ОМЛ, заболевания, отличающегося быстрым течением, угрожающим жизни пациентов.

— Какие сегодня существуют подходы к лечению вялотекущей множественной миеломы?
— Вялотекущая, или тлеющая миелома — это заболевание, которое у большинства пациентов характеризуется длительным бессимптомным течением. Общее состояние человека в целом не страдает, не возникает осложнений со стороны костной системы. По статистике, в течение первого года после диагностики тлеющая миелома трансформируется в активную (симптоматическую) миелому лишь в 10-25% случаев. Поэтому стандартным подходом считается динамическое наблюдение: исследование уровня парапротеина в сыворотке крови и моче каждые 3-6 мес. и рентгенологическое обследование костей скелета 1 раз в год. Лечение, как правило, начинают при появлении признаков активной множественной миеломы, таких как гиперкальциемия, почечная недостаточность, прогрессирующая анемия, поражение костей и учащение инфекций.

Выжидательная тактика вполне оправдана, поскольку исследования по лечению тлеющей миеломы, в частности с помощью мелфалана, не показали преимущества по сравнению с наблюдением без терапии. Вместе с тем, представленные новые данные свидетельствуют о том, что раннее начало лечения тлеющей миеломы у пациентов с высоким риском трансформации в активную форму улучшает долгосрочный прогноз — повышает выживаемость этих больных. Обнадеживающие результаты продемонстрировало исследование, в котором изучалась эффективность комбинации иммуномодулятора леналидомида и дексаметазона. По сравнению с выжидательной тактикой, данная терапия позволила улучшить 5-летнюю общую выживаемость больных с тлеющей миеломой с 79 до 94%. Внедрение в практику данной технологии лечения затрудняется из-за сложности выявления таких пациентов — с высоким риском трансформации в активную миелому.

— Можно ли преодолеть резистентность к существующей терапии?
— На современном этапе развития медицинской науки существуют эффективные способы лечения множественной миеломы, которые приводят к длительной стойкой ремиссии. Но даже после самого успешного лечения неизбежно возникает рецидив заболевания. Одним из эффективных способов преодоления резистентности к предшествующей терапии является кардинальная смена лекарственных средств — назначение препаратов с иным механизмом действия. Например, если в качестве первой линии терапии мы используем ингибитор протеосом бортезомиб (75% ответов на его комбинацию с мелфаланом и преднизолоном), то в случае рецидива назначение препарата с иным механизмом действия — иммуномодулятора леналидомида — позволяет практически воспроизвести первоначальный ответ на терапию (73%). В то время как повторное назначение исходной схемы с бортезомибом эффективно менее чем у половины больных (41%).

— Если раньше, основной целью лечения было продление периода ремиссии, то сегодня приоритеты поменялись и главная цель, которая ставится при разработке нового поколения препаратов — полное излечение от миеломы. Насколько это возможно? Если да, то когда можно ждать появления в медицинской практике таких препаратов?
— Действительно, в ближайшее время ожидается регистрация совсем новых препаратов, которые позволят преодолеть резистентность к текущим стандартным опциям лечения. Проводится большое количество клинических исследований, в ходе которых изучается противомиеломная активность десятков химических и биологических веществ и соединений. Пожалуй, можно рассчитывать, что в ближайшие 1-2 года появится, как минимум, 3 новых препарата, которые на сегодняшний день находятся на финальной стадии клинических испытаний.

В частности, в США уже зарегистрирован иммуномодулирующий агент третьего поколения — помалидомид. Большой интерес существует к еще одному новому препарату, получившему название этанерсепт. Это моноклональные антитела к гликопротеину CN1, который с высокой плотностью экспрессируется на поверхности клеток множественной миеломы и практически отсутствует на здоровых клетках. Доказано, что его применение в качестве монотерапии способно сдерживать рост опухолевых клеток у пациентов с рецидивирующей формой миеломы. Лабораторные исследования показали, что комбинация этих антител и леналидомида усиливают действие друг друга — являются синергичными. Это нашло клиническое подтверждение: у 80-90% больных получен ответ на терапию комбинацией из леналидомида, дексаметазона и этих антител. Сейчас действие препарата изучается в ходе клинических исследований III фазы.

И, наконец, появился новый ингибитор протеосом — карфилозомиб. Препарат относится к другому классу химических веществ, нежели бортезомиб, и свободен от его основного дозо-лимитирующего побочного эффекта — нейротоксичности. Отсутствие проявлений сенсорной и моторной нейропатии было доказано как в лабораторных условиях на животных, так и клинически, при его длительном применении у больных с рецидивирующей и рефрактерной множественной миеломой.