11 февраля 2013, 12:00 X 12024 K 0

В предыдущей статье мы подробно рассмотрели вопросы причин возникновения, классификации и симптомы желчнокаменной болезни (ЖКБ). В настоящем материале мы остановимся на основных методах лечения данного заболевания.

2002 г. была принята классификация ЖКБ, в которой выделяют 4 стадии:

1. Начальная или предкаменная:

• густая неоднородная желчь.

2. Стадия формирования билиарного сладжа:

• с наличием микролитов;
• с наличием замазкообразной желчи;
• сочетание микролитов с замазкообразной желчью.

3. Формирование желчных камней, различающихся:

• по локализации;
• по количеству;
• по составу;
• по клиническому течению;
• хронический калькулезный холецистит.

4. Осложнения.

На I стадии желчнокаменной болезни показаны:

• Активный образ жизни, занятия физкультурой, что способствует оттоку желчи, уменьшению ее застоя в желчном пузыре, снижению гиперхолестеринемии (повышенное содержание холестерина в крови).
• Лечебное питание (стол №5).
• Нормализация массы тела.
• Коррекция эндокринных нарушений (гипотиреоз, сахарный диабет, нарушение обмена эстрогенов и т. д.).
• Лечение хронических заболеваний печени и системы крови.
• Стимуляция синтеза и секреции желчных кислот печенью с помощью лекарственнух препаратов (курс лечения составляет от 34 до 67 нед).
• Нормализация физико-химического состава желчи с помощью лекарств.
• Применение ферментных препаратов для нормализации пищеварительных процессов: при желчнокаменной болезни нарушается не только переваривание жиров, но и в результате недостаточной бактерицидной активности желчи и активизации бактериального роста в тонкой кишке, утилизация белков и углеводов.

В лечебном питании используются диеты №5 и №5а. Рекомендуется белый и серый хлеб (вчерашний), вегетарианские овощные, молочные, крупяные и фруктовые супы, некрепкие мясные и рыбные бульоны, вторые блюда из нежирных сортов мяса и рыбы (говядина, кролик, треска, судак, окунь), птицы (нежирная курица), лучше сваренные или приготовленные на пару кусочками или в виде кнелей, фрикаделек, рулета. Можно есть отварные овощи — картофель, морковь, кабачки, тыкву и блюда из них, при отсутствии острых болей разрешены свекла, молоко и молочные продукты, блюда из круп (лучше овсяной, гречневой). Пациентам с нормальной массой тела в качестве гарнира показаны лапша, вермишель, макароны. Разрешаются сырые овощи и фрукты: свежие спелые яблоки, огурцы, помидоры.

Запрещается употребление изделий из сдобного теста, тортов и пирожных с кремом, жареных пончиков, пирожков, беляшей, чебуреков, жареных и тушеных овощей, наваристых мясных, рыбных, куриных и грибных супов, жирных сортов мяса (свинина, баранина) и птицы (гусь, утка), особенно в жареном виде, мозгов, пряностей, грибов, щавеля, шпината, лука, редиса, редьки, белокочанной капусты, клюквы. Категорически нельзя есть шоколад, мороженое, газированные напитки, в том числе и пиво, консервированные соки.

Особенностями лечения больных во II стадии желчнокаменной болезни

Лечение данной стадии заболевания включает в себя рекомендации, которые давались для предыдущей стадии, а также: 

• литическую терапию - медикаментозное растворение камней с помощью препаратов желчных кислот;
• комбинированную терапию (ударноволновая и лекарственная литотрипсия - дробление камней);
• оперативное лечение.

Показаниями для медикаментозного растворения камней в желчном пузыре являются:

• холестериновые камни;
• размеры камней не превышают 1520 мм (по данным некоторых авторов – 2000 мм);
• функционирующий желчный пузырь;
• желчный пузырь заполнен камнями менее чем на половину;
• проходимый пузырный проток;
• общий желчный проток свободен от камней;
• отсутствие приема клофибрата, эстрогенов, антацидов, холестирамина.

Критериями исключения медикаментозного растворения камней служат:

• камни диаметром более 1520 мм;
• множественные камни, занимающие более 50% площади тени желчного пузыря при обследовании;
• острое воспалительное заболевание желчного пузыря и желчных протоков;
• частые приступы печеночной колики;
• осложнения желчнокаменной болезни;
• невизуализируемый, а также «фарфоровый» желчный пузырь;
• цирроз печени;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Хронический панкреатит;
• воспалительные заболевания кишечника;
• резекция подвздошной кишки,
• диарея;
• беременность;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• неготовность больного следовать лечебным рекомендациям врача.

В растворении липидных камней используются препараты желчных (урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой) кислот. Продолжительность лечения составляет от 3 месяцев до нескольких лет. Недостатком медикаментозной литолитической терапии является ее длительность, возрастающая по мере увеличения диаметра камней. У 50% пациентов в течение 5 лет после растворения камней наблюдаются рецидивы желчнокаменной болезни.

В настоящее время в лечении ЖКБ все более широкое применение получает экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия. Особенность терапии с использованием ударноволновой литотрипсии состоит в том, что после ее проведения образуются фрагменты камней, имеющие максимальный диаметр 8 мм. Для их растворения назначаются препараты для литической терапии, пациенты начинают их принимать за 2 недели до литотрипсии и продолжают в течение 1 месяца после подтверждения отсутствия камней в желчном пузыре.

В качестве критериев отбора пациентов для проведения ударноволновой литотрипсии выступают:

• объем камня (диаметр до 30 мм);
• холестериновые камни;
• нормальная сократимость желчного пузыря после применения алиментарного раздражителя (уменьшение размеров пузыря на 35%);
• отсутствие рецидивирующей лихорадки, холестаза, желтухи в прошлом.

Противопоказаниями к проведению ударноволновой литотрипсии являются:

• значительные размеры камней; 
• кальцификация камней; 
• пигментные камни; 
• нарушения функции желчного пузыря и свертывания крови.

Лечение больных в III стадии желчнокаменной болезни

Лечение состоит из рекомендаций, описанный выше. Основной проблемой данной стадии заболевания является купирование желчной колики.

С целью оказания неотложной терапевтической помощи во время желчной колики врач вводит спазмолитические и наркотические препараты. Также показан холод на живот, но иногда больные лучше переносят умеренное тепло. По показаниям проводятся антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Хирургическое лечение

Показанием к хирургическому лечению больных ЖКБ являются непрерывно рецидивирующее течение заболевания, наличие осложнений. Метод выбора - холецистэктомия (удаление желчного пузыря). Операция показана во всех случаях, когда присоединяются ранние клинические симптомы калькулезного холецистита (колика, лихорадка, отсутствие стойкой ремиссии в промежутках между приступами). В настоящее время используют следующие виды оперативного лечения: открытую и лапароскопическую холецистэктомию, холецистолитотомию (удаление камней из желчного пузыря при лапароскопии), папиллосфинктеротомию.

Абсолютные показания к проведению операции:

• камни желчного пузыря, проявляющиеся клиническими симптомами;
• хронический холецистит (рецидивирующие желчные колики, нефункционирующий желчный пузырь);
• камни общего желчного протока;
• эмпиема (скопление гноя в желчном пузыре) и водянка желчного пузыря;
• гангрена желчного пузыря;
• перфорация и пенетрация желчного пузыря и формирование свищей;
• синдром Миризи;
• необходимость исключения рака желчного пузыря;
• кишечная непроходимость, обусловленная желчным камнем.

Относительными показаниями к операции является хронический калькулезный холецистит с симптоматикой, связанной с наличием камней в желчном пузыре.

Решающим для определения тактики лечения ЖКБ является наличие или отсутствие клинических симптомов заболевания. Пациенты с выраженными клиническими проявлениями болезни (частые желчные колики) подлежат, как и прежде, хирургическому лечению. В свою очередь, лекарственное растворение камней можно рекомендовать больным, у которых клинические проявления заболевания не требуют срочного хирургического вмешательства, а также пациентам, имеющим повышенный риск операции, или же больным, категорически отказывающимся от хирургического вмешательства.

Прогноз

Прогноз при желчнокаменной болезни зависит от многих факторов, возможных осложнений. Известны казуистические случаи спонтанно выздоровления, когда приступ желчной колики заканчивается выходом мелкого камня в просвет кишки. Как правило, прогноз благоприятный и зависит от своевременной консервативной терапии или хирургического лечения.

Прогноз при хроническом холецистите благоприятный, однако, он хуже у пожилых людей при наличии сопутствующих заболеваний. При своевременно выполненном оперативном лечении вне обострения прогноз улучшается.