15 июня 2017, 11:37 X 3423 K 0

Проблема вирусных гепатитов во всем мире стоит особо остро, так как за последние годы заражаться стали не только люди из группы риска, но и те, кто ведет активный и здоровый образ жизни. В связи с этим весной прошлого года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла Глобальную стратегию по вирусным гепатитам, которую подписала и наша страна. Какие цели прописаны в документе, как проблема с гепатитами решается в России и какие при этом возникают сложности, рассказала главный внештатный специалист по инфекционным болезням Министерства здравоохранения РФ, доктор медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ Ирина Викторовна Шестакова.

— Как бы вы могли охарактеризовать ситуацию с вирусными гепатитами в нашей стране? И как на нее повлияет стратегия ВОЗ?

— Конечно, в развитых странах ситуация с выявлением и лечением вирусных гепатитов лучше. Но и у нас она постепенно меняется к лучшему. Сейчас мы наблюдаем ежегодный прирост по хроническому гепатиту С (ХГС) свыше 50 000 случаев, по хроническому гепатиту B показатель значительно меньше. В общей сложности в год по хроническим вирусным гепатитам проходит около 60 000 новых случаев. При этом количество больных с острыми гепатитами снижается — за прошлый год все показатели были со знаком «минус». В 2016 году Россия подписала Глобальную стратегию ВОЗ по вирусных гепатитам. Стратегия предусматривает устранение хронических вирусных гепатитов как социальную проблему к 2030 году, а именно поставлены цели к этому времени пролечить 80 % пациентов с хроническими гепатитами и в 3 раза снизить от вирусных гепатитов.

— Как другие страны решают эту проблему?

— Самое главное — понимать и принимать ситуацию с вирусными гепатитами в стране не только как медицинскую, но и как социальную проблему. Во многих странах есть строгие статистические данные, известно, какое количество людей в их популяции поражено гепатитами. И на основе этих данных создается государственный план по борьбе с вирусными гепатитами. То есть каждая страна в рамках стратегии ВОЗ прописывает, сколько граждан в течение каждого года должно быть охвачено диагностикой, сколько нужно пролечить, какими схемами это сделать и на основании этого планирует бюджет.

Достаточно богатые страны не растягивают достижение цели ВОЗ до 2030 года, а готовы реально решить эту проблему за 3–5 лет. Они одномоментно вкладывают крупную сумму денег и охватывают терапией сразу большое количество пациентов. Тем самым уходит и клиническая, и эпидемиологическая, и социальная проблемы. В случае с хроническим гепатитом B, где полное излечение невозможно, пациентам назначается прием препаратов пожизненно. И уже за счет этого непрерывного лечения уменьшается опасное количество вируса гепатита B в биологических жидкостях (в крови, сперме, вагинальном секрете), и вирус не передается. Тем самым решается если не клиническая задача полностью, то хотя бы эпидемиологическая проблема.

Без скрининга оценить, насколько реально поражено население вирусами гепатитов, очень сложно. У многих пациентов нет клинических проявлений. И к врачу такой человек попадет на поздних стадиях.

— Какие проблемы стоят перед Россией на пути достижения цели ВОЗ?

— У нас сейчас нет реальных статистических данных по стране из-за отсутствия массового скрининга, не включенного в диспансеризацию, а также нормально работающего обязательного для полноценного заполнения всеми регионами регистра. Кроме того, не решена проблема неполного обследования пациентов, у которых уже выявлены антитела к гепатиту С.

Без скрининга оценить, насколько реально поражено население вирусами гепатитов, очень сложно. У многих пациентов нет клинических проявлений. И к врачу такой человек попадет на поздних стадиях. За это время он может заразить кого-нибудь, да и на его лечение на поздних стадиях болезни потребуется больше денег.

Мы естественно столкнемся с вопросами финансирования. Одно дело — лечить пациентов на ранних стадиях, другое — на поздних. На ранних стадиях, если нет противопоказаний, можно пролечить человека препаратами интерферона, которые относительно дешевые. На поздних стадиях идут ограничения по интерферон-содержащим схемам лечения, поэтому приходится изначально назначать более дорогие препараты. То есть требуется не только противовирусное лечение, но и большой комплекс терапевтических процедур, возможна трансплантация печени, что делает стоимость лечения значительно выше. Получается, чем дольше мы не лечим пациентов, тем более дорогим становится лечение. К тому же нельзя забывать о том, что назначение противовирусных препаратов на поздних стадиях болезни и излечение таких пациентов от ХГС не означает невозможность развития у этих больных с течением времени гепатоцеллюлярной карциномы. Поэтому на лечение больных ХГС нужно смотреть с нескольких позиций: с эпидемиологической, клинической и экономической.

— А сколько в среднем стоит лечение?

— Мне сложно говорить о цене, потому что курсы очень разные по продолжительности. Есть курс интерферона продолжительностью 24 недели, есть курс, рассчитанный на 48 недель. И в течение этого срока могут возникнуть побочные эффекты, придется либо отменять препарат, либо искать ему замену. Например, в прошлом году из 9600 назначенных курсов закончено было лишь около 6500. Получается, более 3000 курсов выпало, а это впустую потраченные деньги, и этим пациентам требуется другое лечение. Также могут возникнуть побочные эффекты, которые не требуют отмены препарата, но возникает необходимость назначать дополнительные лекарства.

У нас сейчас нет реальных статистических данных по стране из-за отсутствия массового скрининга, не включенного в диспансеризацию, а также нормально работающего обязательного для полноценного заполнения всеми регионами регистра.

Не надо забывать и о том, что во время лечения пациент часто приходит на прием к врачу, — на это тоже нужно выделять средства, которые пойдут на зарплату врачу, оплату помещений, то есть непрямые медицинские расходы.

Поэтому ориентироваться только на стоимость препарата бессмысленно. Давайте посмотрим, сколько стоит законченный случай, и это будет совсем другая цифра. И на интерферонах 48-недельный курс у нас порой стоит 1 400 000 рублей! А казалось, сам препарат не очень дорогой.

— Лечение для пациента бесплатное? Или он вынужден платить из собственных средств?

— Лечение может быть в рамках ОМС. Но у нас не все регионы «погрузили» лечение гепатита С в ОМС, хотя я считаю, что это самый перспективный способ увеличения охвата больных с гепатитами. Многим приходится оплачивать лечение самостоятельно. Кроме того, есть региональные программы.

Ориентироваться только на стоимость препарата бессмысленно. На интерферонах 48-недельный курс у нас порой стоит 1 400 000 рублей.

— Вы сказали, что у нас есть недоработки по диагностике. Однако имеется информация, что в регионах обследуется довольно много пациентов. В чем же заключается проблема?

— Действительно, в регионах все больше людей проходят диагностику на гепатиты. Но диагностика ради диагностики никому не нужна. Важно понимать, кого обследовать, зачем, что делать дальше? Обследование должно быть полным. Не просто найти антитела к вирусным гепатитам, а генотипировать вирус, выявить определенные мутации. Это необходимо для того, чтобы, когда пациент сказал, что хочет лечиться, была возможность понять, что именно у него, можно ли дать интерферон, есть ли сопутствующая патология. То есть чтобы и у врача, и у пациента был план действий.

По данным ЦНИИЭ, генотипирование проводится менее чем в 7 % случаев по России. То есть если антитела к гепатиту С выявлены у 300 000 пациентов, то реально к терапии готово 6–7 %, или 21 000, пациентов. Зачем обследовать, если не предполагается затем, по мере необходимости, сразу же назначить лечение? Знание ради знания в данном случае никому не помогут.

— Нужно ли каждому человеку пройти диагностику на вирусные гепатиты?

— На самом деле, важно не просто обследовать, а знать, кого обследуешь. Возьмем ситуацию с ВИЧ-инфицированными. Нам дают данные за прошлый год, что обследовано более 30 млн человек. В стране живет около 146 млн человек, и кажется, что 30 млн обследованных — это много. А теперь давайте посмотрим, кого обследовали. Бабушек, которые по 3 раза в год ложатся в стационар? Но мы ведь должны говорить о группах риска. У нас есть эпидемиологические данные, кто чаще и больше поражен. Например, мы знаем, что чаще болеют мужчины от 30 до 40 лет. Так вот и нужно направить основные усилия на эти группы населения. При этом, это может быть обычный гражданин, который никогда не относился к группам риска. Надо определить количество инфицированных людей, и тогда мы сможем четко построить себе план борьбы, обозначим меры профилактики, поймем, как они заражаются, сколько по времени и чем придется лечить, посчитаем бюджет.

Сейчас по примерным подсчетам мы должны лечить около 125 тысяч в год только от гепатита С — тогда мы переломим ситуацию в целом в стране. 

— Есть ли данные, сколько человек лечится в год, и скольким еще необходимо лечение?

— В одних регионах в год лечится около 200 человек, в других — единицы. Но это опять же ни о чем не говорит. Надо понимать, сколько больных всего. Если их 2000, то эти 200 вылеченных — хороший показатель. А если 22 000? То это капля в море, проблема не решается, а инфекция так и будет распространяться. Но точной статистики у нас, к сожалению, нет.

Сейчас по примерным подсчетам мы должны лечить около 125 тысяч в год только от гепатита С — тогда мы переломим ситуацию в целом в стране. Это большое количество людей, большие финансовые влияния. Конечно, не всем нужно много препаратов, большая часть пройдет более простое лечение. Но в прошлом году закупка прошла только на 10 000 курсов. Это говорит о том, что сейчас решается проблема отдельного пациента с гепатитом, а не проблема страны.

— У нас стартовал проект «В фокусе внимания — вирусные гепатиты». Расскажите о его целях.

— Чтобы решить проблему с гепатитами, мы поехали в регионы. В этом году я планирую посетить 12 регионов. Причем в рамках поездки проходят не просто образовательные циклы для врачей. На самом деле, многие врачи знают о проблеме, но у них нет инструментов, чтобы ее решить. Получается, к ним приходит пациент, а они ничего сделать не могут, кроме как поставить ему диагноз. Поэтому мы отправимся в разные регионы: и в проблемные, где меньше всего лечится пациентов, и в успешные. Наша цель не «клеймить», а найти решение проблемы! Поэтому во время визита в регион я с главными инфекционистами федеральных округов и субъектов РФ посещаем ЛПУ, оказывающие медицинскую помощь инфекционным больным, встречаемся с руководством региона, представителями территориальных фондов ОМС и пытаемся найти решение создавшейся ситуации. Я думаю, что это должно сработать.

— Может, исправить ситуацию помогут меры профилактики, если рассказать об этом людям?

— Я считаю, что должна быть разработана единая стратегия профилактики, конечно, с учетом региональных особенностей. Но, что особенно важно, по окончанию года должны подводиться итоги этой профилактической работы со статистическими данными: как снизилась заболеваемость, пораженность населения, как изменился состав групп риска и прочее. Деньги должны вкладываться в действительно эффективные мероприятия. Нужно во время диспансеризации предоставлять гражданам полную информацию. У нас нет регулярных школ пациентов при медучреждениях. Я знаю, что в поликлиниках есть кабинеты вакцинопрофилактики, так почему бы не сделать кабинеты пациентов, где будут сидеть подготовленные люди, которые смогут ответить на вопросы. И я сейчас говорю не о горячих линиях, которые уже существуют. Туда звонят уже инфицированные, а не здоровые люди. А нам нужно, чтобы граждане оставались здоровыми на протяжении всей жизни даже при наличии многих «соблазнов».

Фото из личного архива эксперта