23 апреля 2017, 18:44 X 4330 K 0

О том, чем опасны грыжи брюшной стенки и кто к ним предрасположен, а также какой метод лечения предпочтителен для пациента с точки зрения безопасности, надежности, быстрой реабилитации и возвращения к активной жизни, Ольга Калинина поговорила с заведующим хирургическим отделением Лечебно-реабилитационного центра Минздрава России Николаем Александровичем Ермаковым.

— Что такое грыжи? Какие бывают грыжи?

— Термин «грыжи» довольно широко используется в медицине. Бывают грыжи передней брюшной стенки, диафрагмальные грыжи, мышечные грыжи, грыжи межпозвонковых дисков и т. д. Мы поговорим о грыжах передней брюшной стенки. Итак, грыжа передней брюшной стенки — это, прежде всего, дефект в брюшной стенке, через который органы, находящиеся в брюшной полости, выходят, как правило, в подкожную клетчатку.

— Какие факторы могут повлиять на возникновение и развитие этого заболевания?

— Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Как правило, они формируются в зоне естественных слабых мест передней брюшной стенки. Наиболее известное из них — пупочное кольцо (при рождении пуповина, с помощью которой ребенок был связан с материнской плацентой, перерезается, образуется пупочное кольцо, которое является естественным слабым местом). Другие слабые места — паховый канал и белая линия живота (промежуток между правой и левой прямыми мышцами живота).

— Кто находится в группе риска по этой патологии?

— Как правило, при увеличении внутрибрюшного давления, вызванного беременностью (у женщин), хроническими заболеваниями легких (вследствие кашля), длительными запорами, ожирением, тяжелыми физическими нагрузками, происходит истончение белой линии живота с постепенным образованием дефектов. И через этот дефект содержимое брюшной полости, как правило, какие-то подвижные органы, выходят из брюшной полости в подкожную клетчатку. Дефекты могут быть разными, они могут быть совершенно небольшими (меньше сантиметра), могут достигать огромных размеров до 30 и более сантиметров в поперечнике (например, дефект может образоваться в зоне послеоперационного рубца там, где когда-то сросшиеся ткани вследствие различных причин разошлись, и распространяться на всю переднюю брюшную стенку).

Еще одно слабое место — паховый канал. У мужчин грыжи пахового канала возникают чаще, чем у женщин. Дело в том, что у мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, а у женщин — круглая связка матки. С учетом того, что семенной канатик в диаметре гораздо больше, чем круглая связка матки, паховый канал у мужчин более широкий, это, по сути, тоннель, который имеет свой вход и свой выход. И, соответственно, грыжа там образуется у мужчин гораздо чаще, чем у женщин.

— Можно ли самостоятельно определить, есть ли у меня грыжа?

— Как правило, да. Грыжи характеризуются таким симптомом, как выпячивание, то есть на брюшной стенке, там, где не должно быть, возникает выпячивание в виде шарика, валика и т. п. Наличие этого симптома дает повод обратиться к врачу, причем к хирургу. К сожалению, пациент вряд ли может сам определить, чем является это выпячивание — грыжей, опухолью, воспаленным лимфатическим узлом в паху. Пациент может только заподозрить у себя грыжу: не определить на 100 %, а заподозрить и принять правильное решение обратиться к врачу.

— Если есть эта патология, что делать?

— Несмотря на то, что грыжи отличаются своими размерами, все они лечатся хирургически. Почему? Во-первых, никакое терапевтическое воздействие не приводит к устранению грыжи и заживлению дефекта. Во-вторых, есть еще одно очень серьезное осложнение у грыж, которое является угрозой даже не здоровью, а жизни человека, — это ущемление. Ущемление — это нарушение питания в тех органах, которые вышли через дефект брюшной стенки за пределы брюшной полости. Нарушение питания происходит из-за того, что эти органы сдавливаются собственными мышцами человека в области дефекта. А если питание органов нарушается, происходит их некроз, и это является уже непосредственной угрозой жизни. Так вот, если такое случилось, то это повод для экстренного хирургического вмешательства, а, соответственно, результаты любой экстренной операции, особенно той, о которой я уже говорил, всегда хуже, чем результаты плановой операции. В связи с чем был сформулирован такой постулат, что наличие грыжи является показанием к хирургическому вмешательству. Только наличие грыжи — этого уже достаточно.

— Какой вид грыж встречается чаще всего. Расскажите об основных методах лечения грыж?

— Наиболее часто встречающиеся, наверное, паховые грыжи. В настоящее время, к сожалению, Интернет изобилует большим количеством несоответствующей действительности информации о грыжах, поэтому скажу несколько слов о том, как обстоят дела в хирургии паховых грыж. Сегодня спектр операций при паховых грыжах четко оговорен. По большому счету это три вида вмешательства. Первое — открытая операция, которая выполняется через разрез, дефект ушивается определенного вида швом. Она выполняется только у молодых людей, страдающих определенным видом паховых грыж, так называемых косых, при этом грыжа должна быть небольшого размера. Во всех остальных случаях результаты лечения будут неудовлетворительными.

Следующий вид вмешательства — так называемая открытая операция с сеткой, или операция по методу Лихтенштейна (известного американского герниолога), и некоторые ее подвиды. И третий вид вмешательства — это эндоскопическая пластика с помощью лапароскопических инструментов, лапароскопическая аллопластика, то есть пластика грыжевого дефекта с помощью чужеродного материала, в частности сетки. Она может выполняться в двух подвидах, но это, наверное, уже не столь важно нашим читателям.

Итак, нужно четко понимать, что существуют всего лишь эти три вида вмешательств. И только они законны. Хирург волен выбирать между этими вмешательствами, что предложить пациенту, затем согласовать свое предложение с пациентом, объяснить все за и против каждого из этих видов.

— Каковы плюсы и минусы этих вмешательств?

— Итак, операция открытая с сеткой. У нее есть свои плюсы, безусловно. Первое: она может выполняться под местной анестезией, то есть можно не использовать общий наркоз, не привлекать анестезиолога. Для обезболивания достаточно обколоть участки, которые подлежат операции местным обезболивающим средством (лидокаином, новокаином). Следующее преимущество этой операции — она достаточно проста в техническом исполнении. Врачи ей быстро обучаются.

Однако у этой операции есть свои недостатки. Прежде всего, это наличие послеоперационной раны, которая, естественно, болит, потому что происходит травматизация ткани, может, к сожалению, инфицироваться (возникает раневая инфекция). А с учетом того, что при этой операции устанавливается сетка, то в случае возникновения раневой инфекции любой чужеродный материал подлежит удалению. И тут развенчаем один миф. Часто приходят пациенты и рассказывают истории о том, что их знакомого когда-то оперировали и у него аллергия на сетку. Скажу вам, что аллергии на сетку не бывает. Это миф. Даже и если эта аллергическая реакция каким-то образом возникает, то она возникает на субклиническом уровне, когда ее проявления клинически никак не видны. Все, что связано с покраснением, возникновением каких-то свищей и так далее, с необходимостью выполнить повторную операцию, удалить сетку, — это следствие раневой микробной инфекции. Поэтому я спешу успокоить, что аллергии на сетку не бывает, либо это суперэксклюзивные случаи — единичные эпизоды на миллионы произведенных операций с применением сеток.

Так вот недостатки операции. Если у человека есть рана, возникает послеоперационная боль. Таким образом, после операции его любая активность, включая двигательную, ментальную, ограничена. Как правило, человеку требуется наблюдение в стационаре, он нуждается в обезболивании, обычно таблетированных препаратов бывает недостаточно.

Теперь об эндоскопических вмешательствах. У них есть свои недостатки. Во-первых, это наиболее сложный вид операций, выполняемых при грыжах брюшной стенки. Данные вмешательства сложны и в плане воспроизведения, и в плане обучения им. Даже для опытного хирурга выполнить эндоскопическое вмешательство будет намного сложнее, чем открытую операцию с сеткой. А научить молодого хирурга этой операции еще более сложный процесс. Во-вторых, эти операции принципиально более опасные из-за возможных осложнений, которые вряд ли могут возникнуть при операции с открытой сеткой. Но что интересно, сочетание вот этих двух отрицательных особенностей этой операции, то есть трудоемкость, сложность и наличие потенциально опасных осложнений, дают положительный эффект, потому что за них берутся только наиболее умелые и обучаемые хирурги, и, соответственно, благодаря умелым исполнителям серьезных осложнений удается избежать. Вот такой парадокс.

И теперь о положительных свойствах этой операции. Прежде всего, операция выполняется без разреза, соответственно, без раны. Таким образом, вероятность раневой инфекции стремится к нулю. Сетка-имплант находится вне раны, даже вне зоны прокола, поэтому вероятность инфицирования сетки также почти нулевая. Следующее. Учитывая тот факт, что нет раны, болевой синдром значительно меньше. Пациент быстрее восстанавливается, он раньше может покинуть лечебное учреждение и приступить к своей обычной деятельности. И что интересно, на сегодняшний момент процент повторного возникновения грыжи после операции, в любом из трех перечисленных мною видов, одинаков. Если операция с помощью швов сделана по показаниям молодому человеку с небольшой грыжей и выполнена технически правильно, она дает низкий процент рецидивов. Если операция открытой сеткой выполнена правильно, она дает низкий процент рецидивов. Если эндоскопическая операция выполнена правильно, она тоже дает низкий процент рецидивов.

— Современный ритм жизни очень высокий, зачастую по тем или иным причинам мы не можем позволить себе болеть длительное время. Какая методика лечения с точки зрения безопасности, надежности, быстрой реабилитации и возвращения к активной жизни предпочтительнее для пациента и почему?

— Так вокруг чего идет весь сыр-бор? На самом деле, вокруг качества жизни после операции. К сожалению, после операции возникает острая боль, она продолжается на второй и третий дни. Может возникнуть хроническая острая боль, которая сопровождает пациента более месяца после окончания операции. С этой проблемой, которая в последнее время выходит все более на передний план, все-таки начинают бороться. Что интересно: операция с сеткой дает меньшую вероятность развития хронической боли, чем операция без сетки, это уже нонсенс. Многие думают, что поставили чужеродный материал — болит именно из-за него. Это неправда. Операция без сетки приводит к большей вероятности развития хронической боли. А операция лапароскопическая, операция без разреза, как правило, приводит к меньшей вероятности развития хронической боли. Вдобавок, вероятность развития этой боли связана со способом фиксации сетки. Отрадно, что появились сетки, не требующие жесткой механической фиксации, которые мы сейчас широко используем.

— Какие советы вы можете дать для профилактики этого заболевания?

— Любая профилактика грыж связана с ограничением тяжелых физических нагрузок, связанных с напряжением брюшной стенки. Если у человека есть предрасположенность к брюшным грыжам, то этого лучше избегать. Я повторяю: тяжелые физические нагрузки. Это не значит, что не надо поднимать сумку, наклоняться, заниматься физкультурой. Следующее — это борьба с теми заболеваниями, которые сопровождаются повышением внутрибрюшного давления, прежде всего, это хронические заболевания легких, связанные с кашлем (бронхиальная астма, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких). И другой спектр заболеваний (они тоже могут быть различными), сопровождающихся запорами. Когда человек тужится, у него повышается внутрибрюшное давление, что является фактором риска возникновения грыжи.

Фото из личного архива