23 января 2012, 20:04 X 24281 K 1

В предыдущих частях мы подробно рассмотрели особенности и основы дифференциального диагноза изменений формы и размеров ногтей. В двух частях настоящей работы представлены основные виды изменения окраски ногтевой пластины и окружающих тканей, нередко помогающие не только правильно установить диагноз, но в некоторых случаях, например при своевременном обнаружении полосовидной меланонихии, - своевременно распознать и начать лечение онкопатологии, сохранить жизнь пациента.

Изменение цвета ногтей, часть I

Белые ногти (лейконихия)

Лейконихией называется стойкое побеление ногтей. Подразделяется на тотальную (при вовлечении ≥ 80 площади ногтя) и частичную. Наиболее частой причиной тотальной лейконихии является гипоальбуминемия. Также является одним из характерных признаков POEMS-синдрома (Polyneuropathy, Organomegaly, poly-Endocrinopathy, Myeloma proteins, Skin lesions). Выявление данного симптома, особенно у пациентов с подозрением на развитие лимфопролиферативного заболевания, требует проведения соответствующего дифференциального диагноза (см. табл.1).

Таблица 1
Дифференциальный диагноз лейконихии
Лейконихия частичная

1. Линии Мее (рис.1) – изменяют месторасположение с ростом ногтя

• Отравление мышьяком
• Отравление СО
• Болезнь Ходжкина
• Застойная сердечная недостаточность
• Антрациклины
• Сульфаниламиды

    2. Линии Muehrcke (рис.2) – не меняют своего месторасположения с ростом ногтя

• Гипоальбуминемия

    3. Линии Half-and-Half Терри (40-80% площади ногтя) (рис.3)

• Уремия

Лейконихия тотальная (≥ 80 площади ногтя) (рис.4)

• Идиопатическая
• Наследственная (FLOTCH, Gorlin-Bushkell-Jensen-синдром и др.)
• Гипоальбуминемия (< 20 г/л) – исчезает при нормализации уровня альбумина
• Гипертиреоз
• Застойная сердечная недостаточность
• Лимфопролиферативные заболевания (POEMS, болезни легких цепей иммуноглобулинов и др.)

Рисунок 1 Линии Мее

Рисунок 2 Линии Muehrcke

Рисунок 3 Линии Half-and-Half Терри

Рисунок 4 Лейконихия тотальная

Желтые ногти
Дифференциальный диагноз желтой окраски ногтя и/или окружающих тканей представлен в таблице 2.

Таблица 2

1. Немедицинские причины: курение, частая полировка ногтей
2. Наследственные причины: синдром желтого ногтя
3. Онихомикоз
4. Системный псориаз
5. Эритродермии
6. Заболевания, сопровождающиеся хроническим лимфостазом
7. Гипертиреоидные состояния
8. Синдром Рейно
9. Очаговая (гнездная) аллопеция
10. Медикаменты: тетрациклин, акрихин
11. Каротинодермия
12. Желтухи
13. Сахарный диабет
14. Термальный ожог
15. Амилоидоз
16. Невропатии срединного и/или ульнарного нервов

Синдром желтого ногтя(рис.5) - редкое наследственное заболевание неизвестной этиологии. Впервые описан P.Samman в 1964 году. Встречается крайне редко: в настоящее время описано около 100 случаев. В основе патогенеза лежит дефект развития лимфатической системы и, возможно, периферического кровообращения. Ногти верхних конечностей поражаются несколько чаще, чем ногти стоп. 

Рисунок 5 Синдром желтого ногтя

В классическом описании проявляется триадой симптомов:

1. Появление желтой окраской ногтей, замедление их роста, а также утолщением, ломкостью, потерей прозрачности, исчезновением луночки.
2. Лимфатический отек (чаще нижних конечностей). Может предшествовать изменению окраски ногтей.
3. Плевральный выпот (как вариант: патология бронхолегочной системы, описываемая некоторыми авторами).

В клинической практике часто приходиться дифференцировать ониходистрофию с поражением ногтей в рамках псориаза. С учетом отсутствия строго специфичных для псориаза клинических признаков наиболее обосновано проведение гистологического исследования. В отсутствии возможности его проведения можно ориентироваться на ряд признаков с большей степенью вероятности позволяющих поставить правильный диагноз: (табл. 3) 

Таблица 3 
Основные признаки, характерные для псориаза:

1. Ониходистрофия по типу «наперстка» также называемый «симптом Геллера», «симптом Розенау»- точечные углубления на поверхности ногтя (рис.10). Первоначально возникают на проксимальной части ногтевой пластинки. Могут быть как единичными, так и множественными. Более выраженное поражение сопровождается образованием на поверхности ногтя множественных продолных гребней иборозд. Часто являются предвестниками появления артритов.
2. Онихолизис – особенностью является частое обнаружение узкой красноватой или желтоватой полоски в дистальной части ногтевого ложа, просвечивающей через ногтевую пластинку.
3. Эритематозо-пятнистые и папулезные формы – мелкие и более крупные геморрагические пятна, постепенно приобретающие желтоватыйили желтовато-бурый оттенок (симптом подногтевой пурпуры, или симптом «масляного пятна» Готтрона).
4. Симптом Попова – гипертрофия эпонихиума, напоминающего псориатическую папулу.
5. Симптом «песчаных волн» - продольная и поперечная исчерченность ногтя в виде волнистых линий. Может существовать длительное время, не приводя к разрушению ногтя. 

Рисунок 10 Ониходистрофия по типу «наперстка»

Черные ногти (меланонихия)

Полосовидная меланонихия (ПМ) (рис.6) является довольно частой находкой среди испанского, афроамериканского населения. Частота встречаемости в популяции по данным разных авторов варьирует в пределах 0,7-3,5%; увеличивается с возрастом: 20-29 лет – 0,6%; ≥50 лет – 1,7%. Среди европейского населения ПМ в норме практически не встречается. Основные причины возникновения ПМ представлены в таблице 4.

Таблица 4
Причины возникновения ПМ

1. Подногтевая гематома (к.п. бегуны)
2. Наследственная
3. Меланома in situ; узловой невус; меланоцитарные макулы
4. Инфекция (некоторые виды аспергиллеза, скопуляриопсиса, синегнойной палочки).
5. Лекарства: препараты золота; цитостатики (миноциклин, циклофосфан); мепакрин, фенолфталеин;
6. Интоксикация мышьяком, фтором (флюороз)
7. Гемохроматоз
8. Болезнь Аддисона
9. Дефицит В12
10. Ионизирующее облучение
11. Синдром Peutz-Jegers
12. Синдром Laugier–Hunziker-Braun

 

Рисунок 6 Полосовидная меланонихия

При выявлении ПМ наибольшая настороженность должна быть в отношении меланомы, второго по частоте, после плоскоклеточной карциномы, злокачественного новообразования ткани ногтя, пятилетняя выживаемость при которой варьирует в пределах 18-68,5%. Даже при нормальных результатах первичного биопсийного исследования, пациент должен оставаться под пристальным наблюдением дерматолога, онколога. Следует отметить, что симптом Hutchinson’а (рис.7) далеко не всегда является 100%-м подтверждением наличия меланомы, что лишний раз диктует необходимость проведения морфологической верификации.

Рисунок 7 Симптом Hutchinson’а

Факторы, повышающие вероятность наличия меланомы у пациентов с ПМ (табл.5)

Таблица 5

1. Светлый цвет кожи
2. Резкое изменение цвета и/или формы пигментации
3. Вовлечение одного пальца (особенно больших, указательных)
4. Симптом Hutchinson’а (распространение пигментации с ногтевого ложа, валика или ногтевой пластины на проксимальную кутикулу и проксимальные, латеральные ногтевые складки)
5. Пожилой возраст
6. Ширина линии ≥3 мм
7. Семейный анамнез.
8. Ониходистрофия

О чем могут рассказать ногти >>>
Ногти, часть I: Изменения формы и размеров >>>
Ногти, часть II: Дистрофические изменения >>>
Ногти, часть IV: Синие, красные, коричневые ногти >>>