16 января 2012, 18:02 X 31840 K 0

Современные врачи все меньше уделяют внимания непосредственному осмотру пациента и все большее – лабораторно-инструментальным методам обследования. Не дерматолог редко уделяет пристальное внимание ногтям, которые между тем часто несут  кладезь всевозможной информации: по ним, как по книге, можно узнать не только об общем состоянии здоровья пациента, но и спрогнозировать развитие некоторых заболеваний, стоит только внимательно к ним приглядеться.

В этой статье мы постараемся рассмотреть наиболее часто встречающиеся изменения формы и размеров ногтей, прямо или косвенно связанные с патологией внутренних органов. 

Изменения формы и размеров ногтей

Пальцы Гиппократа (англ. Clubbing)

Также называемые «булавовидные пальцы», «пальцы в виде часовых стекол» (рис.1) и гипертрофическая остеоартропатия (синдром Мари-Бамбергера) – практически всегда являются относительно поздними проявлениями заболеваний легких. Булавовидные пальцы ассоциируются с раком легкого, заболеваниями, протекающими с гипоксемией, нагноительными заболеваниями легких, но нередко наблюдаются и при другой патологии. Гипертрофическая остеоартропатия практически всегда является паранеопластическим синдромом. Считается, что в основе механизма формирования данной патологии лежит поражение легочного капиллярного русла, в результате которого происходит нарушение отшнуровывания тромбоцитов от мегакариоцитов, что приводит к высвобождению больших количеств тромбоцитарного фактора роста и формированию периостальной реакции. 

 


 

 


Рисунок 1 Пальцы Гиппократа

A.Seaton и соавт. (1989) систематизировали основные причины булавововидной деформации пальцев и гипертрофической остеоартропатии:

1. Некардиоторакальные: Идиопатическая (семейная) форма; спру; портальный и билиарный циррозы печени; воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона); беременность.
2. Легочные заболевания: бронхогенный рак и карциноид; фиброма плевры; мезотелиома; метастазы рака или саркомы в легких; эмпиема плевры; абсцесс легкого; бронхоэктазы; муковисцидоз; хронический фиброзный туберкулез; идиопатический фиброзирующий альвеолит;асбестоз; артерио-венозные шунты.
3. Патологические процессы в средостении: лейомиома и рак пищевода; язвенный эзофагит; ахалазия пищевода; тимома; рак щитовидной железы и тиреотоксикоз; лимфома; миелолейкоз.
4. Болезни сердца: врожденные пороки, протекающие с гипоксемией; инфекционный эндокардит; миксома предсердия. 

В целом кардиальная и легочная патология составляют более 80% всех случаев, патология ЖКТ около 5%. Среди раков легкого преобладает немелкоклеточный (54%), мелкоклеточный – менее 5% случаев. Также булавовидная деформация пальцев нехарактерна для неосложненного хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких, экзогенного аллергического альвеолита, саркоидоза, силикоза и антракоза.

В своем развитии условно выделяют пять этапов формирования булавовидных пальцев:

1. Отечность, приподнятость и небольшая флюктуация основания ногтевого ложа
2. Увеличение угла Lovibond более 165° (угол между основание ногтевого ложа и прилежащей кожей конца пальца (кутикулой). (рис.3)
3. Набухание и (реже) гиперемия ногтевого ложа.
4. Утолщение дистальной части пальца.
5. Появление блеска и исчерченности ногтя.

При достижении угла Lovibond ≥180° выполняется тест окна Schamroth

Гипертрофическая остеоартропатия (рис.2) проявляется в виде периоститов длинных трубчатых костей. Наиболее часто вовлекаются дистальные отделы голеней и предплечья. Может сопровождаться артритами лучезапястных, голеностопных, коленных суставов, отечностью кончика носа, гинекомастией.

 

Рисунок 2 Гипертрофическая остеоартропатия

 

Рисунок 3 Угол Lovibomda

 

Рисунок 4 Тест окна Schamroths

Койлонихия (Coilonychia)

Также называемые «Ложкообразные ногти» (рис.5). Впервые описаны Heller в 1898 г. В норме встречается в детском возрасте. Характерна только для ногтей пальцев верхних конечностей. Поверхность ногтевых пластинок становится вогнутой, ноготь гладкий, толщина ногтя не изменяется. Койлонихия развивается в результате травм ногтевого ложа, например, при длительном воздействии щелочей и кислот, а также при различных заболеваниях - онихомикозах, болезни Аддисона, брюшном тифе, железодефицитных состояниях и др. Реже бывает врожденной (в том числе - наследственной).

 

Рисунок 5 Койлонихия

Микронихия (micronycchia  микр + греч. onyx, onychos ноготь)

Укорочение ногтей на пальцах кистей и нередко стоп. Как правило, является врожденной. Может наблюдаться при невротических состояниях (грызущих ногти), генуинной эпилепсии, системной склеродермии.

Платонихия (platonychia) - плоские ногти. Этот симптом описан Heller в 1906 г. Встречается достаточно редко. Аналогично микронихии, чаще является врожденной. Приобретенная платонихия может развиваться вследствие воздействия профессиональных факторов, а также при некоторых хронически протекающих заболеваниях, например, циррозе печени, псориазе и др. Как правило, в процесс вовлекаются все ногтевые пластинки. Некоторые авторы описывают данный симптом, как начальную стадию койлонихии.

Онихогрифоз (onychogryphosis; онихо + греч. gryposis искривление) – утолщение, увеличение, искривление ногтя, в результате чего он становится похожим на коготь птицы (рис.6). Характерной особенностью является выраженное утолщение ногтетвой пластинки, цвет которой обычно приобретает желтый, реже - грязно-серый, черный оттенок. Наиболее часто онихогрифоз встречается в пожилом возрасте, при механических травмах (длительное ношение узкой неудобной обуви), обморожениях и ожогах пальцев, хроническом генерализованном (гранулематозном) кандидозе, онихомикозах, заболеваниях, связанных с расстройством кровообращения в нижних конечностях.

 

Рисунок 6 Онихогрифоз

Онихауксис (onychauxis; оних + греч. auxe рост, увеличение) – аналогично онихогрифозу проявляется гипертрофией, утолщением и увеличением размера ногтевой пластинки вследствие усиленного развития подногтевых роговых образований. Ногтевая пластинка утолщается в существенно меньшей степени, при этом ее искривления не характерны. Часто отмечаются паронихии. Данный тип изменения ногтей (больших пальцев кистей, реже стоп и других пальцев) обнаруживают при экземе, псориазе, воспалительных процессах в ногтевых валиках и ногтевом ложе, в том числе вызванных грибами. Кроме того, причиной развития онихауксиса могут быть травмы ногтевых валиков и ногтевого ложа.

Склеронихия (scleronychia; склер + греч. onyx, onychos ноготь; син. ноготь гипертрофированный) – характерной особенностью является специфическая гипертрофия  и твердость ногтевых пластинок, которые, теряя прозрачность, приобретают желтовато-серый оттенок. В процесс вовлекаются ногти на всех пальцах кистей и стоп. Исчезает ногтевая кожица, постепенно ногтевые пластинки отделяются от ногтевого ложа. Этиология и патогенез заболевания в настоящее время не известны. Возможно, что в патогенезе играют роль эндокринологические нарушения. Длительность заболевания варьируется в широком диапазоне: от нескольких месяцев до 10 лет, как правило, заканчивается излечением.

О чем могут рассказать ногти >>>
Ногти, часть II: Дистрофические изменения >>>
Ногти, часть III: белые, желтые, черные ногти >>> 
Ногти, часть IV: Синие, красные, коричневые ногти >>>