03 апреля 2013, 12:00 X 4016 K 0

В предыдущих статьях о лечение болезни Крона мы поговорили о применении аминосалицилатов, кортикостероидов и тиопуринов при этом недуге, а также обсудили терапию препаратами, содержащими метотрексат, адалимумаб и инфликсимаб, антибиотикотерапии и лечебном питании. Сегодня речь пойдет о хирургическом лечении и способах поддержания ремиссии при болезни Крона.

Индукция и поддержание ремиссии в активной стадии

Особенности лечения болезни Крона в активной стадии и поддержания ремиссии в этом случае зависят от локализации и тяжести патологического процесса, а также от предпочтений пациента. Следует как можно раньше выявлять возможные септические осложнения, требующие приема антибиотиков и формального дренирования для эвакуации каких-либо скопившихся масс. При тяжелых формах заболевания, устойчивых к лечению, может потребоваться хирургическое вмешательство. Операция может также быть необходима при осложнениях абсцессов и при стенозе. В ряде случаев возможно расширение коротких стриктур, в частности анастомотических, под контролем эндоскопии, однако при этом существует 5% риск перфорации.

Активная стадия болезни Крона с поражением подвздошной и толстой кишок или толстой кишки

Легкая форма: в этом случае лечение может не потребоваться.

Тяжелая форма:

• терапия кортикостероидами (не дольше 3 месяцев);
• терапия антибиотиками;
• лечебное питание: в качестве дополнения к основной терапии;
• у госпитализированных пациентов: профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов;
• терапия препаратами, содержащими азатиоприн/метотрексат;
• терапия препаратами, содержащими инфликсимаб, если лечение иммуномодуляторами неэффективно.

• хирургическое лечение:
• Некоторые специалисты придерживаются мнения, что при активном поражении подвздошной и толстой кишок, в случае неэффективности 2-6-недельного курса лечения следует предпочесть назначению препаратов, содержащих инфликсимаб, хирургическое вмешательство. Особенно это оправдано при коротких стриктурах терминального отдела подвздошной кишки.
• После правосторонней гемиколэктомии (удаление всей правой части толстого кишечника) приблизительно у 50% пациентов симптомы болезни Крона отсутствуют на протяжении 5 лет.
• Болезнь Крона с распространенным поражением толстой кишки протекает во многом аналогично язвенному колиту. В таких случаях присутствует риск возникновения токсического мегаколона (патологическое увеличение толстой кишки).

Распространенное поражение тонкой кишки: 

• Терапия препаратами, содержащими азатиоприн/метотрексат, в связи со значительным бременем заболевания, а также во избежание побочных реакций на кортикостероиды может быть целесообразно раннее начало применения иммуномодуляторов.
• Лечебное питание: распространенное поражение тонкой кишки влечет за собой тяжелые последствия в отношении поступления питательных веществ в организм, поэтому необходимым компонентом лечения является лечебное питание.
• Хирургическое вмешательство: при резекции большого участка тонкой кишки возникает риск синдрома укороченной тонкой кишки, поэтому вопрос об операции должен серьезно обсуждаться хирургом и терапевтом с участием пациента.

Поражение пищевода и гастродуоденальной области: 

• В дополнение к терапии, направленной непосредственно на лечение болезни Крона, целесообразно проведение лечения ингибиторами протонного насоса.

Поражение перианальной области

Частота возникновения перианальных свищей варьирует в зависимости от локализации патологического процесса в кишечнике:

• у 12% пациентов при изолированном поражении подвздошной кишки;
• у 92% пациентов при поражении прямой кишки.

Особенности лечения определяются:

• анатомией свищевого хода (ходов);
• наличием либо отсутствием локального (местного) сепсиса.

Наиболее чувствительные методы диагностики болезни Крона с поражением перианальной области — МРТ и обследование под анестезией. Может быть целесообразно также эндоанальное ультразвуковое исследование, если оно проводится квалифицированным специалистом. Диагностика воспалений ректосигмовидного отдела ободочной кишки осуществляется по данным сигмоидоскопии (осмотр внутренней поверхности прямой и сигмовидной кишки с помощью эндоскопа). При поражении перианальной области с выраженными симптомами часто требуется комбинированный подход, сочетающий в себе терапевтические и хирургические методы лечения.

• Лечение антибиотиками — терапия первой линии при поражении перианальной области с выраженными симптомами.
• Терапия препаратами, содержащими инфликсимаб, — раннее начало такого лечения целесообразно при наличии перианальных свищей (предварительно необходимо вылечить сепсис).
• Терапия средствами, содержащими азатиоприн/6-MP, — лечение второй линии при наличии простых перианальных свищей. В более сложных случаях может быть терапией первой линии.
• Хирургическое вмешательство — рекомендуется дренирование с проведением нережущей лигатуры. Лигатура — это нить, которая проводится через внутреннее отверстие свища и свищевой ход, выводится наружу через наружное отверстие свища и завязывается в виде петли. Она обеспечивает дренаж, предотвращает рецидивы абсцесса, и ее можно не убирать в течение долгого времени. Если болезнь Крона осложняется абсцессом, дренирование обязательно. При тяжелом поражении перианальной области с выраженной симптоматикой можно сформировать отводящую стому.

Хирургическое лечение

Около 80% пациентов на том или ином этапе лечения болезни Крона подвергаются хирургическому вмешательству. Кишечная недостаточность в результате резекции большого участка кишечника обычно возникает у пациентов, которым в течение небольшого периода времени было выполнено несколько операций по поводу сепсиса или других осложнений. Перед операцией желательно оптимизировать питательный статус. При возникновении абсцессов необходимы формальное дренирование и применение антибиотиков.

Болезнь Крона с поражением подвздошной и слепой кишок, с симптомами кишечной непроходимости: если первичным лечением является операция, то в 50% случаев хирургическое вмешательство в дальнейшем не требуется.

Болезнь Крона с поражением толстой кишки: если поражение носит локальный характер, предпочтительна сегментарная резекция кишки.

Стероидная терапия на протяжении более 6 недель является фактором риска развития послеоперационных осложнений.

Рецидивы заболевания после хирургической операции

Факторы, которые, согласно данным исследований, уменьшают вероятность рецидива заболевания после операции:

• отказ от курения;
• при поражении подвздошной и толстой кишок — прием препаратов, содержащих метронидазол, в течение 3 месяцев после операции;
• после резекции тонкой кишки — прием средств, содержащих месалазин;
• также можно применять препараты, содержащие азатиоприн.

Беременность

Беременность не оказывает влияния на течение воспалительной болезни кишечника, однако неадекватное ее лечение в активной стадии может негативно отразиться на течении беременности. Женщинам, ожидающим ребенка, противопоказан прием препаратов, содержащих метронидазол и метотрексата. При наличии поражения перианальной области при болезни Крона в активной стадии следует отказаться от самостоятельных родов.

Контрацепция

При выборе метода контрацепции следует учитывать, что всасывание комбинированных оральных контрацептивов (КОК) происходит в тонкой кишке, поэтому при болезни Крона с поражением тонкой кишки их применение может быть недостаточно эффективным. При использовании КОК может быть целесообразно принимать противозачаточный препарат с низким содержанием эстрогена в связи с повышенным риском возникновения венозных тромбоэмболических событий при болезни Крона в активной стадии.

Риск возникновения рака

При болезни Крона риск развития рака так же высок, как и при язвенном колите (при соответствующей давности заболевания и площади поражения). В недавних исследованиях не было зафиксировано повышения риска колоректального рака при болезни Крона, что может быть обусловлено применением препаратов, содержащих месалазин, а также хирургическим лечением пациентов, у которых при колоноскопии выявляется дисплазия. Риск возникновения аденокарциномы тонкой кишки, при том что она встречается весьма редко, при болезни Крона повышается более чем в 60 раз.

В настоящее время при болезни Крона с поражением толстой кишки рекомендуется предлагать пациенту принять участие в программе контроля, в рамках которой периодически выполняется колоноскопия с биопсией для выявления дисплазии.

Со списком используемой литературы можно ознакомиться здесь.