23 апреля 2013, 12:10 X 9063 K 0

В предыдущих статьях мы поговорили о причинах возникновения, возможных осложнениях, возникающих при неукротимой рвоте беременных (гиперемезисе), а также начали знакомиться с методами лечения этого патологического состояния. В данной статье мы продолжаем наш разговор о лечении неукротимой рвоты беременных.

Кортикостероиды

Кортикостероиды следует применять только при устойчивом тяжелом гиперемезисе беременных в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Как показало одно маломасштабное рандомизированное клиническое исследование (РКИ), кортикостероиды в отличие от плацебо облегчали синдром тошноты и рвоты, при этом уменьшалась зависимость от внутривенной регидратирующей терапии (восполнение потерянной жидкости). Хотя результаты этого исследования представляют интерес, они не являются статистически значимыми, поскольку количество участниц было небольшим. Однако в ряде когортных исследований был зафиксирован полный и весьма впечатляющий эффект применения кортикостероидов у женщин с гиперемезисом беременных в тяжелой форме, причем без негативных последствий для массы тела ребенка при рождении. В небольшом РКИ с участием беременных отделения интенсивной терапии с тяжелым гиперемезисом, случайным образом включенных в 2 группы, одна из которых принимала препарат, содержащий гидрокортизон в дозировке 300 мг/сут, а другая — препарат, содержащий метоклопрамид, было зафиксировано уменьшение тяжести симптомов за 48 часов на 41% и 17%, соответственно

При резистентном к лечению тяжелом гиперемезисе беременных успешно применялся препарат, содержащий метилпреднизолон. По-видимому, он более эффективен по сравнению со стандартными противорвотными средствами в отношении сокращения количества случаев, требующих стационарного лечения, однако при приеме этого препарата возможны нежелательные явления.

Противорвотные средства

Противорвотные средства следует назначать в рамках первичной медицинской помощи женщинам, у которых синдром тошноты и рвоты во время беременности мешает нормальной деятельности. При гиперемезисе беременных противорвотные средства назначаются женщинам, у которых внутривенная терапия, направленная на восстановление водно-электролитного баланса, оказывается неэффективной. Следует выбирать препараты, безопасность которых доказана, схема лечения должна быть адекватной и удобной. В тяжелых случаях необходимо комбинировать пероральную противорвотную терапию с парентеральной.

Критерии необходимости направления беременной на специализированное лечение

1. Продолжительные тошнота и рвота, сопровождаемые кетонурией (наличие в моче кетоновых тел) или снижением массы тела (более чем на 5%), которые не проходят несмотря на пероральный прием противорвотных средств.
2. Продолжительные тошнота и рвота, при которых приходится увеличивать дозы пероральных противорвотных средств.
3. Наличие подтвержденной сопутствующей патологии или подозрение на сопутствующую патологию (например, подтвержденная инфекция мочевых путей при непереносимости пероральных антибиотиков)

При адекватной гидратации, отсутствии кетонурии и рвоте меньше 5 раз в сутки, терапию обычно можно проводить амбулаторно. Если внутривенная регидратация дает эффект и получены нормальные результаты анализов крови и ультразвукового исследования органов малого таза, то, возможно, целесообразно амбулаторное лечение — при условии постоянного контроля для подтверждения того, что состояние пациентки улучшается.

Если проводимое амбулаторное лечение неэффективно или у женщины имелось какое-либо заболевание до беременности, а также при наличии сопутствующей патологии и в случае если результаты лабораторных исследований неудовлетворительные, необходимо стационарное лечение. В большинстве таких случае нужна терапия противорвотными препаратами, которую можно продолжать и после выписки из стационара вплоть до исчезновения симптомов.

Стационарное лечение гиперемезиса беременных при обезвоживании и непереносимости таблетированных препаратов

Внутривенные инфузии

• 1 л изотонического раствора натрия хлорида + калия хлорид в концентрации 40 ммол/л. Вводится 3 л раствора в течение 24 часов.
• Продолжайте внутривенную регидратацию, постоянно проверяйте водный баланс и контролируйте состояние пациентки на предмет наличия кетонурии, ежедневно определяйте содержание мочевины и электролитов в крови.

Дополнительная терапия тиамином (витамин В₁)

• Внутривенное введение тиамина (один раз в неделю).
• Вместо этого можно применять препарат Pabrinex (каждая пара ампул содержит тиамина гидрохлорид).

Противорвотные препараты подбираются врачом индивидуально для каждой беременной, учитываются переносимость, эффективность и отсутствие отрицательного действия на плод. Они могут вводится внутримышечно, внутривенно, а также приниматься в форме таблеток.

Профилактика тромбоза

• Прием низкомолекулярного гепарина и ношение «тромбоэмболических» чулок (компресионного трикотажа).

Заключение

Во время беременности тошнота и рвота наблюдаются довольно часто, однако в большинстве случаев они разрешаются самопроизвольно к 16-20 неделе. Женщинам с этим синдромом необходима моральная поддержка. У некоторых будущих мам тошнота и рвота могут быть тяжелыми, вплоть до развития гиперемезиса беременных. В связи с этим врачи должны понимать необходимость своевременного лечения таких состояний по месту жительства (если оно действительно требуется), а также знать, в каких случаях пациенток следует направлять на специализированное лечение. При упорной и неукротимой рвоте требуется интенсивное лечение в стационаре во избежание осложнений, необходима внутривенная регидратация. Хотя имеется достаточно данных о безопасности применения во время беременности большого количества широко используемых противорвотных препаратов, масштабных РКИ на эту тему проведено мало. 

Лекарственная терапия может потребоваться на раннем этапе в целях предотвращения нарушения обмена веществ из-за неконтролируемого синдрома тошноты и рвоты, который может негативно отразиться на развитии плода. Все работники здравоохранения, занимающиеся лечением беременных, должны хорошо представлять диапазон тяжести этих симптомов и уметь оценивать их, а также обеспечивать эффективное и своевременное лечение данного состояния.

Советы неспециалистам

• При беременности можно без опасений применять большинство стандартных противорвотных препаратов, при стационарном лечении они назначаются беременным без ограничений, поэтому в рамках первичной медицинской помощи не следует воздерживаться от их применения.
• Во время беременности женщин необходимо убеждать в безопасности приема противорвотных средств.
• При кетонурии или выраженном снижении массы тела на фоне продолжительной рвоты беременных необходимо направлять пациенток в стационары для дальнейшего обследования и лечения.
• Если тошнота и рвота начались позже 12-й недели беременности, маловероятно, что они связаны с беременностью, поэтому следует искать другие причины их возникновения.

Источник: Sheba Jarvis, Catherine Nelson-Piercy: Management of nausea and vomiting in pregnancy. BMJ 2011; 342 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.d3606