13 декабря 2017, 19:37 X 10440 K 0

Врач-дерматовенеролог, доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней ИМСТ МГУПП (Москва) Вероника Владимировна Мордовцева рассказала МЕД-инфо, на что нужно обращать внимание при чтении гистологических заключений и когда идти за пересмотром стекол к эксперту.

Об эксперте
Вероника Владимировна Мордовцева родилась в профессорской семье врачей-дерматологов. Отец, профессор В. Н. Мордовцев, являлся соавтором отечественных руководств по патоморфологии кожи и, как считает сама Вероника Владимировна, привил ей любовь к микроскопу. В 1996-1998 гг. она выполняла научно-исследовательскую работу на кафедре дерматологии Гарвардского медицинского университета (Бостон, США), где ей посчастливилось учиться у величайшего патоморфолога, профессора У. Г. Кларка, ученого мирового уровня, описавшего фазы роста злокачественной меланомы кожи, уровни ее распространенности. Для описания инвазии меланомы, выраженности дисплазии невуса используется классификация именно этого ученого (по Кларку). В. В. Мордовцева считает этих двух выдающихся ученых главными учителями в своей жизни.

— Вы являетесь членом Экспертного совета и участвуете в проекте «Второе мнение» в Лаборатории Гемотест. Расскажите, как вы пришли в проект?

— Я работаю в клинике, которая сотрудничает с Лабораторией Гемотест. Здесь проводят различные виды исследований, включая гистологические и цитологические, в том числе исследования биоптатов кожи. Гемотест имеет статус референсной лаборатории, подтвердив статус эксперта в патоморфологии, в соответствии с международными стандартами. В компании организован независимый Экспертный совет, консультантами которого являются высококвалифицированные специалисты разных направлений. Целью создания данной структуры является предоставление пациентам из разных регионов возможности пересмотреть стекла, подтвердить, опровергнуть или уточнить диагноз в случае любых сомнений. Однажды зашла речь о возможности сотрудничества. Компания к этому времени уже запустила проект по гинекологии. С появлением в Экспертном совете направления дерматологии меня пригласили как специалиста, обладающего экспертным уровнем знаний патоморфологии кожных болезней.

— Если у человека при обследовании взяли кусочек ткани на гистологию и заключение вызвало сомнения, то он может прийти в лабораторию и перепроверить, верно понимаю?

— Да. Например, у пациента в медицинском центре выявлена опухолевая патология кожи. В ряде случаев дерматолог, хирург или врач-косметолог при осмотре не может установить точный диагноз, для этого и берется кусочек опухолевой ткани для микроскопического изучения (биопсия). Патоморфологическая оценка опухолей проводится специально подготовленными специалистами и предусматривает глубокие знания и навыки. В отличие от стандартных анализов, например клинического анализа крови, биохимических показателей, патоморфологическая оценка проводится без аппаратуры, препараты изучает человек, который всегда привносит элемент субъективности; здесь нет цифр, нет анализатора, машины. Здесь есть только восприятие врача — оценка, которая основывается на его опыте, квалификации, существующих стандартах диагностики и критериях патологии.

Для меня каждое стекло — это своего рода задача, которую надо решить. К счастью, не на каждом стекле обнаруживается опухоль. 

Бывают ситуации, когда настолько все ясно, что ни у кого не будет сомнений, и, наоборот, есть случаи, когда надо проводить консилиум. Такие формулировки, как «наиболее вероятный диагноз», «выявленные изменения наиболее соответствуют диагнозу» или «надо проводить дифференциальный диагноз» — это красные флажки для пересмотра стекол, когда речь идет об опухоли. В США и Европе патоморфолог в каждом заключении обязан отображать степень своей неуверенности, если она есть. Нельзя создавать впечатление, что ты уверен в диагнозе, если ты в нем не уверен. За рубежом подход к решению проблем уточняющей диагностики отличается от российских традиций: ее открыто обсуждают, собирают экспертов мирового уровня, которые независимо друг от друга пересматривают стекла, сравнивают результаты и выявляют число несоответствий. У нас это не принято, в частности, в патоморфологии кожи.

Если речь идет о злокачественной опухоли, в интересах пациента лучше перестраховаться, чем недоблюсти. Это онкологический принцип. Я думаю, что каждый из нас (и я лично) предпочел бы перестраховаться. Для чего наши зарубежные коллеги требуют отражать степень своей неуверенности? Конечно же, это делается прежде всего для клинициста, чтобы врач знал, что нужно быть настороженным, возможно, повторить биопсию, проконсультировать стекла у других патоморфологов. Тогда и пациент, и клиницист идут по правильному пути — они ищут второе мнение, чтобы не допустить ошибки в диагнозе и терапии. Ведь полный диагноз и выбор лечебной тактики полностью зависят от патоморфологического заключения. А это значит, что здоровье и жизнь пациента могут зависеть от точности результатов, отраженных в гистологическом заключении. Помимо явных указаний на проведение повторного исследования морфологического материала, существует статистика, которая указывает на то, что патоморфологическая оценка биоптатов — это диагностический метод с элементом субъективности, а потому дает определенный процент как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. По данным американского исследования, опубликованного в 2017 году в журнале BMJ (1), частота ошибочных заключений в подавляющем большинстве сложных меланоцитарных новообразований кожи была выше 50%. Причем диагностика была ошибочной как в сторону утяжеления проблемы, так и в сторону ложноотрицательных результатов. В онкологии и то, и другое может серьезно навредить пациенту.

— Как быть пациенту?

— Касательно опухолевой патологии кожи, если пациент хочет, чтобы диагноз был подтвержден гистологически, он должен согласовать свое желание и способ удаления новообразования кожи со своим лечащим врачом, так как при применении высокочастотной радиоволновой техники и лазера, биопсийный материал подвергается обугливанию и не может быть использован для выполнения полноценного патоморфологического исследования.

И, конечно, получить второе мнение очень важно. Важно то, что у каждого, и у пациента, и у врача, есть возможность и есть право это сделать. Посредством пересмотра биоптата врач может удостовериться в точности диагноза, когда его мнение не соответствует гистологическому диагнозу. Если в заключении присутствуют такие фразы, как «наиболее вероятно», «может соответствовать», а тем более «в препарате — трудно идентифицируемые клетки», тоже необходимо получить второе мнение. Надо помнить и о том, что точность и чувствительность метода патоморфологической оценки может быть существенно ниже 100%. Именно это является одним из мощных инициирующих факторов, понуждающих пациентов обращаться за пересмотром биопсийного материала для достижения личной уверенности в правильности постановки диагноза и объема лечения.

— Может быть у вас был случай, который очень запомнился и которым вы могли бы поделиться с нашими читателями?

— Мне запоминаются случаи ошибок. Я просто такой специалист, к которому эти ошибки стекаются, я провожу экспертизу. Особенно это касается клинически подозрительных невусов и начальной стадии меланомы кожи. Для пациентов главное, чтобы возможные ошибки не повлекли за собой ухудшение здоровья. С моей точки зрения, активная работа Экспертных советов патоморфологов, осуществляющих в том числе и экспертный пересмотр гистологических заключений, проведение научных профильных конференций, круглых столов, обучающих программ как площадок для обсуждения допущенных ошибок, мер по их исправлению — залог совершенствования и оттачивания мастерства патоморфологической диагностики. Есть специализированная литература, с которой можно ознакомиться, но наиболее правильно морфологию опухоли может интерпретировать только человек, который живет этим.

— Вы уже год в Лаборатории Гемотест. Поделитесь вашими наблюдениями.

— Во-первых, Лаборатории Гемотест удалось запустить такой значимый для России проект «Второе мнение» не только по патоморфологии кожи, но и по другим патологиям, и об этом становится известно. Люди приносят стекла на пересмотр, образцы принимают во всех городах России, где есть лабораторные отделения, и передают на экспертизу в Москву, где специалисты Экспертного совета используют метод консилиума, то есть оценивают препараты коллегиально. Надо сказать, что лаборатория выполняет огромную работу, ее сотрудники трудятся круглосуточно над тем, чтобы все было организовано быстро и качественно. У меня узкая специальность, но все равно — объект работы нашел своего специалиста, хоть, может, это и нескромно звучит. (Улыбается.)

Я надеюсь, что в процессе работы Экспертного совета Лаборатории Гемотест удастся привлечь больше патологоанатомов в научный и учебный процесс для совершенствования знаний в области патоморфологии, так как вопрос подготовки квалифицированных специалистов в этой области медицины стоит достаточно остро.

Получить второе мнение очень важно. Важно то, что у каждого, и у пациента, и у врача, есть возможность и есть право это сделать. 

— Какова тактика людей, если они узнают, что у них меланома?

— Я не сторонник пугать людей, но и не люблю скрывать правду. Как дерматолог я пишу в заключении «атипичное меланоцитарное образование», это завуалированное определение меланомы, «требуется иссечение с гистологическим исследованием». Потом пациент идет к онкологу. К сожалению, в наши дни отмечается рост заболеваемости раком кожи, а также меланомой. За последние 10 лет прирост заболеваемости меланомой составил 38%. Ежегодно в России диагностируется до 9000 новых случаев меланомы. Конечно, нужно быть настороже касательно родинок и в идеале консультироваться с врачом-дерматологом ежегодно даже при отсутствии жалоб. Если вы заметили, что ваша родинка начала неравномерно расти, изменила свой цвет, поверхность, стала кровоточить, если вы испытываете зуд или покалывания, это повод срочно обратиться к врачу. Особого внимания должны удостаиваться вновь появляющиеся быстро растущие родинки непривычного вида. Опытный дерматолог может уже при осмотре с достаточно высокой степенью вероятности правильно определить характер родинки, используя специальный прибор — дерматоскоп, но в любом случае 100%-ю гарантию на этапе осмотра никакой специалист дать не может. На истинный характер патологии может пролить свет лишь микроскопическое исследование ткани, осуществляемое патоморфологом.

Активная работа Экспертных советов патоморфологов, проведение научных профильных конференций, круглых столов — залог совершенствования и оттачивания мастерства патоморфологической диагностики. 

— А что вам нравится в вашей работе?

— Мне интересно смотреть в микроскоп в принципе и по изображению делать заключение.

— Считывать то, что другим недоступно?

— (Задумывается.) Вот никогда об этом не думала. Для меня каждое стекло — это своего рода задача, которую надо решить. К счастью, не на каждом стекле обнаруживается опухоль. А когда вижу опухоль, всегда людям сопереживаю. Ставить такой диагноз трудно и клинически, и гистологически. Но я считаю, что человек должен знать, какая у него проблема для того, чтобы вовремя ее разрешить. То есть когда я вижу, что опухоль злокачественная, я никогда обтекаемо не пишу, а называю вещи своими именами. Если я сомневаюсь, то пишу, что «нельзя исключить...». Но такая формулировка не означает, что врач чего-то не знает, он признается, что сомневается. И это хорошо. Гораздо хуже, когда врач ставит диагноз, который не соответствует действительности. Но еще хуже, когда человек при этом уверен в своей правоте.

— То есть вы радуетесь вместе с пациентом, когда человек здоров, судя по стеклу?

— Конечно. А также радуюсь, когда вижу красивую гистологическую картину, как бы это странно ни звучало. (Улыбается.) Например, контагиозный моллюск. Казалось бы, вирусное заболевание, но картинка очень красивая. И там никогда не ошибешься с диагнозом. 

Ссылки 1. Joann G Elmore et all.//Pathologists’ diagnosis of invasive melanoma and melanocytic proliferations: observer accuracy and reproducibility study//BMJ.2017, 357:j2813

Фото предоставлено ООО «Лаборатория Гемотест»