21 июля 2017, 12:16 X 2571 K 0

Одним из приоритетных направлений деятельности НПЦ специализированной медицинской помощи детям им. В. Ф. Войно-Ясенецкого ДЗ г. Москвы (НПЦ) является оказание помощи новорожденным и детям 1-го года жизни, больных солидными опухолями. Хирурги НПЦ провели сложную хирургическую операцию ребенку по поводу злокачественной опухоли кисти.

Онкологические операции на кисти у новорожденных и детей 1-го года жизни относятся к категории чрезвычайно сложных. Даже неверно выбранный доступ к опухоли, неправильный разрез, выполненный без учета иннервации и кровоснабжения, может привести к значительному ограничению функции кисти со всеми вытекающими из этого последствиями.    

Девочка Д., 4 месяца, (12.03.2017 г.) поступила в онкологическое отделение НПЦ с направляющим диагнозом «опухоль левой кисти — инфантильная фибросаркома».

Заболела в середине марта 2017 г., когда после инъекции в тыльную поверхность кисти мать заметила припухлость. Врачами поликлиники по месту жительства были назначены компрессы, на фоне которых припухлость увеличилась в размерах. В середине апреля ребенок был госпитализирован в одну из московских больниц, где после УЗИ была диагностирована флегмона левой кисти. Проводилась антибактериальная терапия, дренирование предполагаемой флегмоны. В конце апреля после рентгенографии кисти был заподозрен остеомиелит пястных пальцев левой кисти, по поводу чего девочка получала курсы антимикробной терапии. Отек уменьшился, и пациентка была выписана домой. Однако в начале июня припухлость в области кисти начала увеличиваться. Ребенок был повторно госпитализирован в стационар. Сделана биопсия новообразования на кисти. Гистологическое заключение: злокачественная опухоль мягких тканей — инфантильная фибросаркома.

Ребенок был госпитализирован в детское онкологическое отделение Федерального центра, где пациентке был проведен курс полихимиотерапии. Эффекта не было. От предложенной ампутации кисти родители отказались и обратились за помощью в НПЦ.

Состояние ребенка при поступлении субъективно удовлетворительное. По органам и системам без особенностей. При осмотре на тыльной поверхности кисти имелась опухоль, довольно плотной консистенции, безболезненная при пальпации, занимающая ¾ поверхности тыла кисти. В центре опухоли — послеоперационный рубец, место проведенной ранее биопсии. На ладонной поверхности аналогичной консистенции новообразование, состоящее из сливающихся узлов. Общие размеры опухоли кисти 4,5 х 5,0 х 5,0 см.

Внешний вид кисти ребенка при поступлении. На тыльной поверхности отчетливо определяется опухоль больших размеров, безболезненная при пальпации. Кожа над опухолью синюшна, не смещается в области биопсийного участка. На ладонной поверхности левой кисти определяется опухоль, состоящая из двух сливающихся узлов. Кожа над опухолью не изменена.

После обсуждения больной на консилиуме врачей-онкологов совместно с руководителем научного отдела НПЦ профессором Т. А. Шароевым и зав. отделением профессором Н. М. Ивановой было принято решение о выполнении хирургического вмешательства в объеме удаления опухоли кисти — органосохраняющей операции. Учитывая большой объем опухоли и возможность прорастания опухолью сосудов, нервов и сухожилий кисти, родители ребенка были предупреждены о возможных интра- и послеоперационных осложнений, неврологических выпадений, нарушений функции кисти, ампутации пальцев и, возможно, кисти.

При УЗИ и доплерографии опухоль имеет достаточно выраженную сосудистую сеть. Пациентке проведена компьютерная ангиография и выполнена 3D-реконструкция. Получено изображение опухоли, магистральных сосудов кисти, которые необходимо сохранить во время операции. 

18 июля 2017 г. была проведена операция по удалению опухоли левой кисти. В операционную бригаду вошли онколог-хирург профессор Т. А. Шароев, сосудистый пластический хирург профессор В. В. Рыбчонок, ассистент к. м. н. К. Ф. Савлаев, анестезиолог Ю. В. Илларионов, операционная сестра А. А. Смирнова. 

Линии разрезов на ладонной и тыльной поверхностях.

Перед началом операции на нижнюю треть левого плеча наложен эластический резиновый жгут. На первом этапе начата операция на ладонной поверхности. После рассечения кожи и отсепаровки кожных лоскутов бережно выделены нервы, сосудистая дуга с ее ветвями и сухожилия сгибателей кисти и взяты на силиконовые турникеты. Опухоль на ладонной поверхности удалена острым путем макроскопически полностью.

На втором этапе произведено удаление опухоли на тыльной поверхности кисти. Сухожилия, сосуды, нервы выделены и взяты на силиконовые турникеты. Ввиду того, что опухоль не имела капсулы, ложе удаленной опухоли и внутренние поверхности кожных лоскутов обработаны методом аргоноплазменной коагуляции. Опухоль распространялась с тыльной на ладонную поверхность через промежутки пястных костей. После удаления опухоли и ревизии раны выявлена узурация (длительное сдавление опухолью) и перелом 4 пястной кости. Макроскопически прорастания опухоли в кости не выявлено. Снят эластический жгут. Признаков кровотечения нет. Кровь во время операции не переливалась. С целью фиксации 4 пястной кости проведена спица через фалангу 4-го пальца и пястную кость. В ране оставлена силиконовая дренажная трубка для активной аспирации раневой полости. Кожные швы наложены по Донати. Произведено бинтование и фиксация кисти гипсовой лонгетой от уровня левого плеча. Продолжительность операции — 2 часа.

Вид кисти через 18 часов после операции.

Несмотря на большие размеры и сложную анатомическую локализацию опухоли, возраст ребенка и адекватное обследование (УЗИ + доплерография, компьютерная ангиография с 3D-реконструкцией) позволили провести тщательную предоперационную подготовку и составить план операции.

Бригада врачей, состоящая из хирургов разных профилей, имеющая опыт выполнения операций на кисти, способна удалить новообразование сложной анатомической локализации и выполнить органосохраняющее хирургическое вмешательство, предотвратив тяжелую инвалидизацию маленького пациента.

Справка
В Научно-практическом центре специализированной медицинской помощи детям имени В. Ф. Войно-Ясенецкого имеется специализированное отделение патологии новорожденных и недоношенных детей, являющееся своеобразной площадкой на которой находятся больные самой разнообразной патологией, в том числе злокачественными опухолями. В состав НПЦ входят отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, операционная, оснащенная всем необходимым оборудованием, и, наконец, необходимые специалисты.
Врачами онкологами НПЦ выполняется весь необходимой спектр лечебной помощи младенцам с установленным диагнозом злокачественной опухоли. Большим преимуществом НПЦ является его многопрофильность, что позволяет выполнять самые сложные операции командой, в составе которой хирурги-онкологи, ортопеды, нейрохирурги, челюстно-лицевые, пластические и сосудистые хирурги и другие.