25 августа 2014, 12:17 X 35445 K 0

Почему гепатит С называют «ласковым убийцей», по каким стандартам проходит лечение гепатита в Московской области и как развивается гепатология? Продолжаем беседу с главным гепатологом Министерства здравоохранения Московской области, заведующим гепатологическим отделением КДО МОНИКИ имени М. Ф. Владимирского, руководителем Московского областного гепатологического центра Павлом Олеговичем Богомоловым.

— Как вы пришли в профессию?
— Я вырос в семье потомственных военных, поэтому с юных лет сомнений по поводу будущей профессии у меня не было: твердо знал, что буду офицером. В 16 лет я, как и мой отец, стал мастером спорта СССР. Наряду с этим активное влияние родителей сформировало мою увлеченность естественными науками, в последние школьные годы я стал посещать дополнительные занятия по биологии, химии. Мне регулярно напоминали, что все мужчины в нашем роду получали образование в Ленинграде—Петербурге, плюс регулярные контакты со спортивными медиками. В итоге отец рекомендовал мне поступать в Военно-медицинскую академию. Несмотря на отсутствие серьезной заинтересованности медициной на тот момент, в 1989 г. я стал курсантом факультета подготовки врачей.

— Что тогда вас заставило остаться в профессии?
— Я человек увлекающийся, а медицина — это увлекательно. Более того, мне повезло: Военно-медицинская академия — одно из старейших учреждений России, основанное императором Павлом I в 1799 году, учреждение, которое по своим образовательным стандартам очень похоже на западные университеты. То есть там была система кампусов, система жесткой проверки знаний и реально очень серьезная ответственность за их отсутствие. Подумайте только, 16—18-летнему юноше запрещают выходить в «увольнение», если он плохо учится! Какой стимул был учиться! Даже на 6-м курсе, а это уже практически финал обучения, у нас сохранялись обязательные «самоподготовки». Представьте, после занятий слушатели академии (студенты) приходили в специальный класс, читали книжки, конспекты, а дежурный офицер проверял, кто и чем занимается на самоподготовке. Поэтому система образования тогда, в Советской армии, благодаря строгости, жесткости, была довольно эффективной, она стимулировала быть профессионалом. Мне нравилось в курсантские годы слышать от гражданских врачей такую фразу про Военно-медицинскую академию: «Конечно, академия. У вас там даже медведя научат врачом быть». И это правда. (Смеется.) Потом я как-то втянулся — медицина меня заинтересовала. Так почему бы не стать профессионалом?! Не надо делать что-то наполовину, надо стремиться к максимуму!

— Почему именно гепатология?
— Изначально я пошел в гастроэнтерологию. Со 2-го курса, даже с конца 1-го, я уже знал, что хочу быть гастроэнтерологом. Я занимался заболеваниями тонкой кишки, насколько это было возможно в то время. Большой удачей было то, что часть научной работы я выполнял в лаборатории питания Института физиологии. Эта лаборатория великого академика Уголева, человека, сделавшего фундаментальное открытие — мембранное пищеварение в тонкой кишке.

Длительное время сферой моих научных интересов были заболевания тонкой кишки. В принципе, на тот момент подобным по малоизученности заболеваний органом была еще и печень. Мне было интересно и печенью заниматься, и тонкой кишкой. Поэтому относительная специализация возникла довольно давно, а узкая специализация — преимущественно заболевания печени — где-то с 1999 г.

«Мне повезло лично знать многих отечественных и зарубежных ученых, я вижу невероятно высокий уровень исследований, современный уровень мышления»

— Что вас особенно привлекает в гепатологии?
— Это обусловлено несколькими аспектами. Первый — это метаболические болезни печени, так называемая жировая болезнь. Почему она у кого-то возникает, а у кого-то нет, почему у кого-то формируется цирроз печени, а у кого-то никогда? Насколько это распространено, насколько опасно? Есть ли взаимное негативное влияние жировой болезни печени и, допустим, сердечно-сосудистых заболеваний? Это очень любопытно. Второй аспект — вирусные гепатиты, очень актуальная тема. Точно также непонятно, почему и у кого развивается цирроз. Это очень интересно для меня и для сотрудников нашего центра.

Эта наука одна из самых молодых, сформировалась в 1960–1970-х гг. Долгое время после открытия вируса гепатита В Б. Блумбергом, примерно до конца 1980-х гг., в гепатологии не было особых открытий. А в 1990-х гг., после открытия вируса гепатита С, появилась невероятная возможность излечивать хронический гепатит.

Взаимодействие с биотехнологическими компаниями позволяет близко общаться с людьми, разрабатывающими новейшие лекарственные препараты. Мне повезло лично знать многих отечественных и зарубежных ученых, я вижу невероятно высокий уровень исследований, современный уровень мышления. Благодаря таким возможностям мы участвуем в исследовании новейших препаратов для лечения гепатита В, гепатита D, которые считались неизлечимыми. Участвуем в исследованиях более эффективных лекарственных средств, позволяющих излечить большее количество пациентов, страдающих гепатитом С. Надеюсь, что в ближайшее время мы получим отличные результаты, которые позволят зарегистрировать в России эти лекарственные средства. А тот факт, что я, мои коллеги, сотрудники были среди пионеров этих исследований, конечно, не может не вдохновлять.

— Насколько быстро в гепатологии случаются открытия?
— Эта наука одна из самых молодых, сформировалась в 1960–1970-х гг. Долгое время после открытия вируса гепатита В Б. Блумбергом, примерно до конца 1980-х гг., в гепатологии не было особых открытий. А в 1990-х гг., после открытия вируса гепатита С, появилась невероятная возможность излечивать хронический гепатит. Хроническая болезнь вечная, поэтому ее так назвали. А вот что касается вирусных гепатитов, благодаря фундаментальным исследованиям возникла возможность излечения! Дальше десятилетия снова накапливались сведения, данные, и возникли новые классы препаратов — пегилированные интерфероны и синтетические нуклеозиды. Снова скачок эффективности терапии. Снова возможность излечивать больше и больше пациентов. Прошло еще 10 лет, и появились препараты, еще больше увеличившие эффективность противовирусного лечения! То есть, получается, каждые 10 лет происходит какое-то глобальное открытие, которое меняет наше представление о том, какие существуют механизмы формирования болезни, как мы можем на нее воздействовать.

В последние годы степень проникновения в проблему настолько высока, что, наверное, мы станем свидетелями подобных фундаментальных открытий гораздо чаще, чем раз в 10 лет. И я подозреваю, что это будет раз в 5, в 7 лет. То есть мы сейчас живем в эпоху очень интенсивных изменений.

К сожалению, не всегда результаты этих феноменальных научных исследований приходят в отечественное здравоохранение так скоро, как мы бы этого хотели. Некоторые регионы России по уровню оказания помощи больным хроническими вирусными гепатитами остались в 1960–80-х гг., когда для лечения использовались гепатопротекторы, то есть по сути пустышки. Весь мир сделал гигантский скачок за 20 лет, подошел к использованию новых высокоэффективных препаратов, обеспечивающих излечение больных гепатитом С, а для большинства наших пациентов это, увы, что-то из области фантастики.

«В последние годы степень проникновения в проблему настолько высока, что, наверное, мы станем свидетелями подобных фундаментальных открытий гораздо чаще, чем раз в 10 лет»

— Чем еще отличается наша наука от западной?
— Мировая наука такая мощная благодаря тому, что это многоуровневая система подготовки и селекции людей, стабильное и достаточное финансирование. А у нас, увы, нередко общение с сотрудниками отечественных научных центров убеждает в том, что в области биомедицинских технологий многое либо утрачено, либо осталось на уровне прошлого века.

— Какие типы гепатитов встречаются в России?
— Гепатит — это воспалительное заболевание печени. Гепатиты бывают острые, впервые возникшие, и хронические, которые протекают уже довольно длительное время. И те и другие делятся на инфекционные, то есть вызываемые каким-то возбудителем (например, вирусом), и неинфекционные (например, алкогольные, токсические, метаболические гепатиты, обусловленные генетическими, наследственными болезнями). Острые инфекционные гепатиты чаще всего являются отражением низкого санитарно-эпидемиологического благополучия. Чтобы решить эту проблему, нужен целый комплекс мероприятий: вакцинация населения, высокий уровень социально-экономического развития страны, определенные привычки питания и употребления алкоголя у населения, просветительская работа. Из острых инфекционных гепатитов наибольшую актуальность представляет гепатит А, вспышки которого, увы, иногда случаются. Это так называемый фекально-оральный гепатит.

Некоторые регионы России по уровню оказания помощи больным хроническими вирусными гепатитами остались в 1960–80-х гг.

Парентеральных (передающихся через кровь или ее компоненты) острых гепатитов у нас с каждым годом становится все меньше, и это на самом деле является отражением значительного развития здравоохранения. В нашем арсенале все больше и больше медицинского инструментария, не подразумевающего повторного использования, а это гарантия того, что человек не заразится вирусным гепатитом. Резко возрос уровень медицинских технологий, достаточно посмотреть на оборудование по обработке эндоскопической техники. Очень серьезно модернизирована служба крови. Ну и о массовой вакцинации против гепатита В нельзя забывать, это реально очень эффективная мера, позволяющая резко снизить заболеваемость гепатитом.

Что касается острого, или тяжелого алкогольного гепатита (у нас его как только не называют: острый токсический гепатит, алиментарный гепатит, но суть не меняется). К сожалению, значительное число людей страдает от употребления большого количества алкоголя за короткий срок. И это сопровождается острым, тяжелым повреждением печени.

Особенности регистрации заболеваемости в России не позволяют реально понять, сколько таких больных, сколько из них погибает из-за чрезмерного потребления алкоголя, потому что списывают такую смертность на острые сердечно-сосудистые состояния, острые нарушения мозгового кровообращения и так далее. Можно только предполагать, насколько это угрожающая проблема.

«Парентеральных (передающихся через кровь или ее компоненты) острых гепатитов у нас с каждым годом становится все меньше, и это на самом деле является отражением значительного развития здравоохранения»

Что касается хронических гепатитов, то здесь, в принципе, все то же самое: инфекционные и неинфекционные. По инфекционным гепатитам в субъектах РФ разная ситуация, но в целом больных хроническим гепатитом С многократно больше. Это связано с тем, что, как я уже отметил, гепатит В — контролируемое вакцинацией заболевание. С 1990-х годов в России в Национальном календаре профилактических прививок присутствует вакцинация от гепатита В, поэтому дети практически не болеют, подростки болеют редко. Есть эндемичные районы с высокой заболеваемостью взрослого населения, но их не много. В основном хронический гепатит С является самой распространенной инфекционной болезнью печени. Из распространенных неинфекционных хронических заболеваний я бы выделил алкогольную и неалкогольную жировую болезнь печени.

— Как проявляются гепатиты?
— Кто-то придумал в свое время назвать хронический гепатит С «ласковым убийцей». В этом есть рациональное зерно, потому как хронические гепатиты длительное время вообще никак не проявляются. Какие-то эпизоды немотивированной слабости, повышенной утомляемости — вот и все. Та самая желтуха, которую все ждут, при хроническом гепатите развивается крайне редко. Поэтому и нет никакой другой возможности диагностировать это заболевание, кроме как проводить регулярные скрининговые обследования — только лабораторная диагностика, к сожалению, поможет выявить заболевание на ранней стадии.

Гепатит — это воспалительное заболевание печени. Гепатиты бывают острые, впервые возникшие, и хронические, которые протекают уже довольно длительное время. И те и другие делятся на инфекционные, то есть вызываемые каким-то возбудителем (например, вирусом), и неинфекционные (например, алкогольные, токсические, метаболические гепатиты, обусловленные генетическими, наследственными болезнями).

— Сейчас этого скрининга нет?
— Обязательного нет. В добровольном порядке присутствует, иначе мы бы не знали о сотнях тысячах пациентов, которые зарегистрированы в России.

— Человек может просто прийти в любое отделение гепатологии и попросить сделать ему скрининг?
— В принципе, да. Для того чтобы пациента направили на обследование, необходимы добрая воля пациента, добрая воля врача, информированность обоих и, самое главное, возможность проведения этих исследований. В Подмосковье — одном из самых развитых субъектов РФ — функционирует 40 лабораторий, осуществляющих первичную диагностику вирусных гепатитов. Необходимо больше. В других субъектах федерации все обстоит, увы, хуже.

— Значит, чтобы узнать, не болен ли человек, ему придется пройти все круги ада?
— Не все 9, конечно, но полкруга как минимум. (Улыбается.)

— Получается, многие даже не догадываются, что они больны?
— Банальная ситуация: недавно позвонил хирург из районной больницы. Он оперировал пациента с острым холециститом и порезался во время операции. Хирург стал выяснять историю пациента. Оказалось, что у него гепатит С. После операции врач подошел к больному и спросил, знает ли он о заболевании. Выяснилось, что не знал. Скажу больше, этот пациент лет 20 назад болел желтухой и с тех пор ни разу не сдавал кровь на маркеры вирусных гепатитов. Выходит, что человек болеет, у него давно сформировался хронический гепатит С, и, может быть, дело идет к циррозу... Огромное количество тех, кто не знает, кто даже не задумывается о том, насколько это важно и насколько это может быть опасно.

Желтушная форма острого гепатита — это не более 10–20% от всех гепатитов. Остальные 80% пациентов могут даже не догадываться, что у них острый или хронический гепатит.

— Если человек когда-то переболел желтухой, у него может быть гепатит?
— Да, вполне. Но тут не надо забывать, что желтушная форма острого гепатита — это не более 10–20% от всех гепатитов. Остальные 80% пациентов могут даже не догадываться, что у них острый или хронический гепатит. Есть усталость, слабость, тошнота, сонливость, повышенная утомляемость, но это все можно списать на особенности современной жизни. Поэтому острый гепатит часто так и остается незамеченным, и формируется хронический гепатит С. Так человек и живет с этим заболеванием, пока не возникнут его клинические проявления.

«Хронические гепатиты длительное время вообще никак не проявляются. Какие-то эпизоды немотивированной слабости, повышенной утомляемости — вот и все»

— Какие именно?
— Постоянная слабость, повышенная утомляемость, дискомфорт в правом верхнем квадранте живота или во всей верхней половине живота. Когда болезнь прогрессирует, то начинаются спонтанные кровотечения из носа, десен; когда становится еще хуже, то начинает увеличиваться в размерах живот, снижается память, внимание, теряется трудоспособность. В финале заболевания, когда уже совсем плохо, возможны кровотечения из расширенных вен пищевода. И на этой стадии болезни человек может впервые узнать, что он уже не меньше 20 лет болеет гепатитом С. Проблема своевременной диагностики в таком случае может быть решаема в 2 направлениях: созданием массовых программ скрининга и активным информированием населения о том, что такие болезни существуют.

Постоянная слабость, повышенная утомляемость, дискомфорт в правом верхнем квадранте живота или во всей верхней половине живота. Когда болезнь прогрессирует, то начинаются спонтанные кровотечения из носа, десен; когда становится еще хуже, то начинает увеличиваться в размерах живот, снижается память, внимание, теряется трудоспособность. В финале заболевания, когда уже совсем плохо, возможны кровотечения из расширенных вен пищевода.

— Что делать человеку, если он каким-то образом (случайно или специально) узнал, что у него гепатит С?
— Сразу же идти на прием к врачу и получать направление в специализированное амбулаторно-поликлиническое учреждение здравоохранение для обследования. Может быть, в учреждении, в котором пациент получает первичную медико-санитарную помощь, ему всю эту диагностику осуществят. Но это маловероятно. Поэтому надо получать направление в специализированное учреждение, где проведут вирусологические исследования и определят стадию болезни печени.

— И на основе этого будут думать, как его лечить?
— Да, на основе этих исследований будет проводиться лечение. Жителям Московской, Амурской, Самарской областей, Татарстана, Красноярского края повезло иметь возможность получить бесплатную медицинскую помощь, бесплатное лечение, потому что там гепатологические центры реализуют либо специальные программы по предупреждению социально значимых заболеваний, либо диагностика и лечение больных хроническими гепатитами внесены в Программу Государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению. В большинстве субъектов России спасение утопающих дело рук самих утопающих. В Москве, например, нет региональной целевой программы диагностики и лечения больных хроническими вирусными гепатитами. Население — 15 млн человек, самый богатый субъект Федерации, а кроме небольшой когорты льготников бесплатно никого не лечат.

— Во сколько может обойтись лечение?
— По-разному. Если использовать недорогие отечественные препараты, которые в некоторых случаях довольно эффективны, то лечение обойдется условно в 20 тыс. рублей за 6 месяцев. Если использовать импортные препараты при тяжелых формах болезни, то это может стоить 2,5 млн рублей за 11 месяцев лечения. Если формируются какие-то осложнения, то лечение будет еще дороже. Это лечение реально дорого и, учитывая невысокий уровень жизни россиян, доступно очень немногим. В том числе и поэтому у нас в стране вместо настоящих противовирусных препаратов в огромных объемах продаются различные пустышки.

Если использовать недорогие отечественные препараты, которые в некоторых случаях довольно эффективны, то лечение обойдется условно в 20 тыс. рублей за 6 месяцев. Если использовать импортные препараты при тяжелых формах болезни, то это может стоить 2,5 млн рублей за 11 месяцев лечения.

— То есть люди не понимают, что эти препараты неэффективны?
— Нет, они, может, и понимают. Ну что это за эффективное лечение, если возбудитель болезни (вирус) в результате такого «лечения» не исчезает? Многие пациенты вынуждены постоянно принимать эти пустышки, так как они дешевле, чем настоящие лекарства.

«В Москве, например, нет региональной целевой программы диагностики и лечения больных хроническими вирусными гепатитами»

— Но ведь можно вылечить гепатит С и забыть про него...
— Гепатит С, повторюсь, это та довольно уникальная ситуация, когда хроническая болезнь абсолютно излечима. Подумайте только, какой восторг испытывал мой старший коллега, когда в 1999 г. вылечил пациента с хроническим гепатитом С?! Излечил пациента, о котором все думали, что его гарантированное будущее — формирование цирроза печени! А пациента вылечили. Несмотря на то, что мой учитель знал о такой возможности, личный опыт был для него потрясением. Прошло 15 лет, и для меня это обыденность.

— Цирроз тоже обратим?
— Да. Гепатит С даже на стадии цирроза печени — излечимая болезнь. То есть высокоэффективная противовирусная терапия позволяет не просто уничтожить вирус, нормализовать показатели крови, но и привести к обратному развитию фиброза. И если через несколько лет после успешного лечения пациенту сделать повторную эластографию или биопсию печени — у него будет абсолютно нормальная структура печени.

— А рецидивы случаются?
— Случаются, конечно, но крайне редко. Если человек вылечился по нашим стандартным представлениям, то с вероятностью 99,9% у него вирус уже никогда не появится.

— Возможно ли самоизлечение?
— В жизни все бывает. Но хочется доверять не случаю, а системе.

— Каков подход к лечению гепатитов в вашем центре?
— Мы работаем в русле современных международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению, в частности хронического гепатита С. Обследование проводится ровно такое же, как в Лос-Анджелесе или в Мюнхене. Лечение почти такое же. В этом году в мире зарегистрированы новые лекарственные препараты, у нас их еще нет, поэтому мы чуточку отстаем. Больным хроническими вирусными гепатитами при отсутствии противопоказаний мы практически всегда назначаем только противовирусную терапию, которая позволяет излечить пациента, остановить прогрессию болезни и добиться ее обратного развития. Вот такие подходы.Мы добиваемся этого благодаря созданию региональных стандартов оказания медицинской помощи. Эти региональные стандарты действуют пока только в Московской области. Мы их создаем исходя из того, что в Московской области довольно высокий уровень здравоохранения и мы можем себе позволить реализацию стандартов, созданных на основе самых передовых достижений мировой гепатологии.

«Если человек вылечился по нашим стандартным представлениям, то с вероятностью 99,9% у него вирус уже никогда не появится»

— Давайте уточним, лечение для жителей Московской области абсолютно бесплатное?
— Все бесплатно. У меня недавно была встреча с пациентами в Балашихе (мы регулярно проводим школы для больных гепатитами и их родственников). И один из пациентов сказал, что ему выставили счет на 50 тыс. рублей за обследование в области. Но выяснилось, что это произошло в частной клинике, где ему действительно предложили платное обследование. Государственные и муниципальные учреждения здравоохранения Московской области к этому отношения не имеют. В Московской области диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов осуществляется за счет бюджета Государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Полис ОМС есть у каждого, вот в Московской области он реально действует: за 4 месяца работы этого года в МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, в частности в Московском областном гепатологическом центре обследовано 549 пациентов с хроническим гепатитом С. Все абсолютно бесплатно, все в рамках областных стандартов.

За 4 месяца работы этого года в МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, в частности в Московском областном гепатологическом центре обследовано 549 пациентов с хроническим гепатитом С.

— Есть ли какие-то государственные программы?
— Никаких федеральных программ по лечению больных хроническими вирусными гепатитами не существует. Да и смысла в них нет, так как оказание медицинской помощи больным вирусными гепатитами можно осуществлять в рамках программы ОМС. И мы с главным инфекционистом РФ, профессором Шестаковой И. В. предложили наши диагностические и лечебные областные стандарты сделать федеральными. Надеюсь, в ближайшее время это произойдет, и во всех субъектах федерации диагностировать и лечить больных хроническими вирусными гепатитами будут бесплатно.

— Как вы думаете, какое будет решение?
— Если ничего экстраординарного не произойдет, утвердят с вероятностью 100%, и во всех субъектах страны ситуация с вирусными гепатитами значительно улучшится. Как в Московской области, где заболеваемость хроническим гепатитом С стала почти в 3 раза ниже заболеваемости в России. Очень хочется, чтобы везде было хорошо.

Фотография: Анастасия Бычкова/МЕД-инфо

Первую часть интервью с П. Богомоловым читайте здесь