18 июня 2019, 19:22 X 5556 K 0

Сравнительно недавно человек, которому врачи ставили диагноз «рассеянный склероз», через 10-15 лет становился глубоким инвалидом, что с учетом возраста дебюта заболевания в 20-40 лет было серьезной медико-социальной проблемой. Благодаря достижениям в области терапии заболевания и постоянному образованию врачей значимо изменилось качество жизни данных пациентов.

О симптомах рассеянного склероза, новых методах терапии и важности самообразования узнали у Марии Давыдовской, заместителя директора по научной работе ГБУ «Научно-практический центр клинических исследований и оценки медицинских технологий Департамента здравоохранения Москвы», д. м. н., профессора кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Пирогова» МЗ РФ.

— Мария Вафаевна, вы являетесь автором более 90 печатных работ, соавтором монографий, посвященных рассеянному склерозу (РС). Скажите, на какие симптомы РС нужно обращать внимание людям? Когда пора идти к врачу?

— К наиболее частым неврологическим симптомам данного заболевания в начале его развития относятся зрительные нарушения (нечеткость зрения, изменение восприятия цвета, двоение). Часто люди связывают эти сбои с дополнительной нагрузкой (например, в работе или учебе) или сильным стрессом и не придают должного значения.

Кроме неврологических симптомов, могут возникнуть и другие, например, хроническая усталость, которая носит постоянный характер и не возникает на фоне астенизации или снижения иммунитета в осенне-зимний период. В моменты обострения болезни может измениться настроение, возникнуть сложности с мочеиспусканием и ряд других проблем, поэтому необходимо быть очень внимательным по отношению к себе и обращать внимание на подобные симптомы и помнить, что прогноз заболевания напрямую зависит от скорости постановки диагноза.

— Каковы правила жизни для людей с РС?

— Как при любом другом аутоиммунном заболевании, нельзя делать полный объем прививок, рекомендованный ВОЗ, они назначаются только по жизненным показаниям и с разрешения лечащего врача. Также не рекомендуется принимать биологически активные добавки (БАДы), так как они способны влиять на состояние иммунной системы, и не всегда в лучшую сторону. Пациентам рекомендуется придерживаться здорового образа жизни и отказаться от вредных привычек, таких как курение и употребление алкоголя.

— Не могли бы вы поделиться последними новостями / инновациями в области терапии РС. В чем принципиальное отличие новых препаратов (моноклональные антитела, появившиеся в России за последние пару лет)?

— За последние 30 лет возможности терапевтического подхода сильно изменились. В арсенале врачей появилось 11 новых препаратов для терапии рассеянного склероза. Сейчас с уверенностью можно сказать, что нет такой группы пациентов, которой мы не могли бы подобрать лечение.

За последние пару лет появились новые препараты на основе моноклональных антител, и это совершенно другой уровень терапии рассеянного склероза. В России зарегистрировано три моноклональных препарата второй линии разных по механизму действия. Первый моноклональный препарат натализумаб является самым доступным и входит в программу «Семь высокозатратных нозологий», а два последних — окрелизумаб и алемтузумаб — входят в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Эти препараты отличаются высокой эффективностью и, как правило, в первую очередь, назначаются пациентам с высокоагрессивным рассеянным склерозом. Если ранее пациент получал терапию препаратами первой линии и у него сохранялись обострения, нарастали изменения на МРТ и, как результат этого (что самое тяжелое в этой ситуации), у него продолжать нарастать необратимый неврологический дефицит, то врачи до 2016 года не могли ему ничем помочь. Сейчас у нас появилась возможность предотвратить развитие болезни в этих случаях при помощи препаратов моноклональных антител.

— В последние годы на рынок выходят новые препараты, которые вводятся курсом и позволяют «забыть» о заболевании на длительный период — до 8 лет. Есть ли у вас опыт применения таких препаратов? Какие ваши впечатления?

— Да, в нашей стране такой препарат получил регистрацию в 2017 году. Он отличается коротким курсом введения и уникальным действием — в момент введения вызывает выраженную иммуносупрессию, а затем иммуномодуляцию. На фоне терапии иммунная система пациента меняется в противовоспалительную сторону, что является крайне важным в случае рассеянного склероза, и в течение нескольких лет он может не использовать другие препараты и просто находится под наблюдением врача.

К сожалению, такие глобальные изменения иммунной системы редко протекают без развития побочных явлений, таких как инфекции и вторичные иммунные заболевания, онкология. В тоже время эксперты считают, что для высокоактивных пациентов риски возможных побочных действий меньше, чем само проявление заболевания. Лекарственные препараты моноклональных антител появились недавно, и опыт их применения в реальной клинической практики ограничен, в отличие от препаратов первой линии. А тот опыт, который получается в рамках клинических исследований, к сожалению, не позволяет решить весь спектр вопросов (особенно с переносимостью, с побочными эффектами), как это позволяет делать реальная клиническая практика.

— Поясните термин «персонифицированная медицина», набирающий популярность последние годы.

— Персонифицированная медицина основана на детальном изучении данных пациента, включающих и генетические анализы. Мы учитываем сопутствующие заболевания пациента, индивидуальные предпочтения, например, кто-то хочет иметь детей, кто-то хочет ездить в командировки — все это обсуждается и учитывается для подбора наиболее оптимального препарата. Конечно, когда ситуация клинически тяжелая, то лидирующее значение в принятии решения должно играть не желание пациента, а обоснованное решение врача, нередко консилиума. При этом очень важно даже в этих ситуациях сформировать с пациентом доверительные отношения. Таким образом лечение выходит на уровень персонифицированности.

— С 2017 года в систему дополнительного образования медицинских работников были введены изменения. На смену сертификату специалиста, который получали после курсов повышения квалификации, приходит аккредитация. Что представляет собой аккредитация? Насколько сложно ее получить?

— В настоящее время каждый специалист должен подтверждать свою квалификацию и получать допуск к ведению практической деятельности — свидетельство об аккредитации. Аккредитация для врачей-неврологов пока не введена, однако уже запускаются проекты для узконаправленных специалистов, которые бы подготовили их к аккредитации.

Не так давно в Москве при поддержке Департамента здравоохранения в Москве появился проект «Московский врач». Он включает тестовые испытания по 12-ти наиболее востребованным специальностям: «терапия», «хирургия», «неврология», «эндокринология», «педиатрия», «общая врачебная практика», «лучевая диагностика», «кардиология», «акушерство и гинекология», «урология», «травматология», «анестезиология и реаниматология». Испытания проводятся в несколько этапов и состоят из решения ситуационной задачи, практической, а также теоретической части — теста. Тестирование проводится на компьютере, после чего следует демонстрация высокого уровня владения практическими навыками и умениями, в том числе на симуляторах, завершающий этап — устный экзамен.

— Насколько актуально сегодня самообразование?

— Естественно, актуально. Например, я являюсь узкопрофильным специалистом именно по рассеянному склерозу. Эта специализация отдельно выделяется во всем мире, так как в нашей ежедневной практике мы работаем не только с «неврологическими» препаратами, которые входят в нашу специфику, а иммунологическими, направленными на изменение иммунной системы. Естественно, достаточно быстро происходят изменения уровня знаний в этой области, и чтобы оставаться на уровне высокой компетенции, мы должны непрерывно самообучаться и быть в курсе этих изменений.

В Москве есть специальная программа, которую мы проводим вместе с главным внештатным специалистом неврологом ДЗМ профессором Николаем Анатольевичем Шамаловым, где мы отдельно уделяем 4 часа темам персонифицированной терапии рассеянного склероза. Где-то 3-4 раза в год мы собираем соответствующих специалистов, приглашаем всех неврологов, заинтересованных рентгенологов на лекции, в рамках которых делимся самыми последними достижениями терапии, новыми подходами, информацией о новых побочных эффектах на том или ином препарате, последних изменениях мониторинга безопасности. Невозможно представить себе врача-невролога, который занимается рассеянным склерозом и который хотя бы на пару месяцев «выпал» из огромного массива информации и не читает специализированную литературу. Настолько быстро происходят изменения, в том числе и в терапевтических подходах.

— Какие возможности открыты для врачей? Насколько актуальны и полезны онлайн-инструменты в области образования врачей-неврологов?

— В Российском национальном исследовательском медицинском университете имени Н. И. Пирогова существует недельные курсы, посвященные вопросам демиелинизации, потому что демиелинизирующие заболевания ЦНС — это не только РС, но и оптикомиелит-ассоциированные заболевания, там совершенно свои уникальные терапевтические подходы. Узкий специалист по РС не может на себя забрать всю аудиторию пациентов, потому что первичное обращение будет к «обычному» врачу-неврологу, и он должен знать всю эту специфику заболевания. Поэтому с образовательной точки зрения используются все возможные площадки, в том числе статьи в научных журналах, для того чтобы акцентировать внимание врачей-неврологов на сложных моментах дифференциального диагноза, особенностях терапии. Мы готовим вместе с неврологическим сообществом клинические рекомендации, которые с 2022 года должны войти в работу врача-невролога и быть основным документом. Они позволят оптимизировать работу, уменьшить количество ошибок при диагностике и назначении препаратов.

— Насколько онлайн-инструменты самообразования позволяют врачу-неврологу идти в ногу со временем и последними тенденциями в области неврологии?

— Полноценных сайтов «неврологических» новостей на данный момент нет, однако создание такого сайта запланировано недавно созданной НКО МАВРС.

Фото с сайта cthta.ru