Клещевой вирусный энцефалит остается серьезной проблемой

Клещевой вирусный энцефалит остается серьезной медико-социальной проблемой в Российской Федерации. Это заболевание относится к вирусным инфекциям центральной нервной системы, для него наряду с легкими формами характерны тяжелые поражения головного и спинного мозга. Заболевание проявляет склонность к хронизации. Хронические формы составляют в среднем 4,5% больных хроническим клещевым энцефалитом.

Эпилепсия Кожевникова — одно из редких, но характерных проявлений хронического течения клещевого энцефалита. Хронизация может наступать в различные сроки после острого периода. В литературе описаны единичные случаи развития кожевниковской эпилепсии. В Московской области эндемичными по клещевому вирусному энцефалиту признаны 2 административные территории — Дмитровский и Талдомский районы. Общее число случаев клещевого вирусного энцефалита, зафиксированное в 2017 году в ГБУЗ ИКБ № 1 ДЗМ, составило 13 человек (в 2016 также 13 человек, в 2015 г. — 14 человек). Все заболевшие в 2017 г. инфицировались за пределами Москвы и МО.

Один из заболевших клещевым энцефалитом находился в глубокой коме в течение 2 мес. Благодаря активному патогенетическому, симптоматическому лечению, пациенту удалось восстановить уровень сознания (этиотропная терапия клещевого энцефалита не разработана). Глубокого когнитивного дефекта у больного нет, но есть остаточный тетрапарез, и развились проявления кожевниковской эпилепсии с вовлечением дыхательной, торсионной мускулатуры, мышц конечностей. Фокальные приступы переходили в генерализованные. Больной был тщательно обследован, была подобрана адекватная противосудорожная терапия, на фоне которой приступы практически полностью регрессировали, стало возможным проведение медицинской реабилитации.

Клинический случай

30.06.2017 в отделение острых нейроинфекций ГБУЗ «ИКБ № 1» ДЗМ поступил пациент К., 39 лет. 12.06.2017 он отметил присасывание клеща в г. Петрозаводск (Карелия). 13.06.2017 пациент обратился в Городской консультативный кабинет по вакцинно-сывороточной профилактике клещевого вирусного энцефалита на базе ГБУЗ ИКБ № 2, где ему ввели иммуноглобулин против клещевого энцефалита. 22.06.2017 у пациента появилось ощущение общей слабости, 30.06.2017 отметил появление «звездочек» пред глазами, головной боли, гипертермии до 380 С с ознобами.

В отделении острых нейроинфекций ГБУЗ «ИКБ № 1» ДЗМ пациенту была назначена активная нейротропная, нейротрофическая, противовоспалительная, иммунотропная терапия. Несмотря на это, 02.07.17 отмечена отрицательная динамика, наросла общая слабость, 04.07.2017 состояние ухудшилось, переведен в реанимационное отделение. 06.07.2017, несмотря на активную медикаментозную терапию, усугубились признаки вовлечения ствола головного мозга, присоединилась дыхательная недостаточность, возник генерализованный судорожный приступ. Пациент переведен на искусственную вентиляцию легких. Весь период утраты сознания пациент находился в палате интенсивной терапии, проводилось активное медикаментозное лечение (антибактериальная терапия, нейропротекторы, диуретики, противоотечные препараты, антиконвульсанты и пр.), уход, наблюдение узких специалистов (невролога, хирурга, оториноларинголога, терапевта), санационная лечебная бронхоскопия, парентеральное питание.

Пациенту, несмотря на проводимую искусственную вентиляцию легких, была 21.08.2017 проведена мультиспиральная компьютерная томография головного мозга (с привлечением специальной медицинской техники и транспорта), по результатам структурных очаговых поражений головного мозга не было выявлено, что очень важно для определения дальнейшей тактики ведения больного. С целью определения этиологии заболевания, пациенту проведено расширенное обследование на возможные инфекции, совместно с ФГБУ ЦНИИЭ Роспотребнадзора РФ. Иммунологические и молекулярно-генетические исследования крови на антитела к возбудителям иксодового клещевого боррелиоза, вирусу Эпштейн-Барр, вирусу простого герпеса, респираторному синцитиальному вирусу, листерии, токсоплазме, возбудителю лептоспироза, риккетсиям группы клещевых пятнистых лихорадок, нейссериям дали отрицательные результаты. В ликворе пациента от 03.08.2017 выявлены «ранние» и «поздние» антитела к вирусу клещевого энцефалита. В сыворотке крови пациента от 03.08.2017 выявлены «ранние» антитела к вирусу клещевого энцефалита.

11.08.17 отмечено восстановление сознания с парциальными фокальными судорогами длительностью 2-3 секунды с вовлечением мимической, шейной мускулатуры и мышц конечностей слева, с эпизодической вторичной генерализацией. 01.09.17 у пациента восстановилось самостоятельное дыхание. 06.09.17 (на 65-е сутки госпитализации) пациент был переведен в отделение нейроинфекций. 11.09.2017 стало возможным провести электроэнцефалограмму, на которой выявлены грубые изменения биоэлектрической активности головного мозга, характерные для кожевниковской эпилепсии. Была подобрана комбинированная противосудорожная терапия, на фоне которой приступы существенно регрессировали. В неврологическом статусе сохраняется тетрапарез, больше слева, легкая атрофия мышц конечностей, есть признаки формирования тугоподвижности крупных суставов левых конечностей.

Запланировано проведение курса медицинской реабилитации в ГАУЗ «Московский научно-практический центр реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» ДЗМ. Планируется дальнейшее динамическое наблюдение пациента. Качество жизни данного будет определяться прогнозом остаточных двигательных нарушений и дальнейшим течением кожевниковской эпилепсии.

В заключении: клещевой энцефалит, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, инициальное прогредиентное течение. Кожевниковская эпилепсия с частыми парциальными приступами и вторичной генерализацией, I стадия. Фаза медикаментозной стабилизации. Смешанный тетрапарез (слева до 1 балла, справа до 2,5 баллов).

Работу с пациентом проводили Демьяновская Е. Г. (1,2,3), Карань Л. С. (4), Перекопская Н.Е. (3), Погодина В.В. (2), Волков К. С. (3), Антипят Н. А. (3), Девяткин А. В. (3). 

1. ФГБУ «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ. 2. ФГБНУ «Центр изучения и разработки иммунобиологических препаратов им. М. П. Чумакова» РАН. 3. ФГУ «Инфекционная клиническая больница №1» Департамента здравоохранения г. Москвы. 4. ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.