19 января 2016, 13:32 X 10280 K 0

Сегодня вокруг имплантологии существует множество мифов: дорого, неудобно, неэффективно. О том, как дело обстоит на самом деле и какой должна быть российская медицина, рассказывает Кирилл Артурович Поляков, хирург-имплантолог, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий научно-исследовательским Отделом новых технологий в челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова.

— Как вы считаете, каким должен быть хирург? Ведь у многих людей сформированы стереотипы, что хирург — это большой, мощный мужчина...
— Мы живем в мире, где трудно раскрыться и довериться другому человеку. И если уж люди доверяют, они хотят быть уверенными в том, что они доверяют тому, кому нужно, тем более в медицинской сфере. Не последнюю роль в этом играют стереотипы. Травматолог — высокий, крупный, а уважаемый врач с опытом, стажем и регалиями — в больших толстых очках, может быть, с бородой. Антураж, одним словом. Такое существует.

Я, например, всегда выглядел молодо. Наверное, не последнюю роль тут играет образ жизни. Я все время ищу что-то новое, развиваюсь, нахожусь в динамическом состоянии: шанса постареть просто не остается. Конечно, работа со студентами очень омолаживает — я преподаю в Первом МГМУ им. И. М. Сеченова. Ежедневная работа со студентами — это то, от чего при всех минусах (финансирование, условия работы в государственных учреждениях) никто добровольно не откажется. Ведь молодежь жаждет впитать новые знания, технологии. Это ценно.

— Сейчас много говорится о том, что медицина превращается в сферу услуг. Что думаете вы?
— Очень часто бывает, что люди, которые работают в частных клиниках, «закрываются» и просто выполняют свою работу, зарабатывая деньги. Это уже не медицина. Я считаю неверным превращать медицину в сферу услуг. Часто нужно просто помочь человеку. Не только руками, а морально — выслушать, подсказать, просветить. По сути, врач в одиночку ничего не сделает: 70 % пациент работает сам, когда он дома, и 30 % делает врач. Это отличает российскую, постсоветскую медицину и медицину многих развивающихся стран от медицины развитых стран. Профилактика и лечение может быть непростым, многоэтапным явлением. Тут пациент должен быть супермотивированным. Нужно привлечь его к сотрудничеству.

Медицину юридически относят к сфере услуг. Когда на выходе мы получаем только услугу, это очень грустно. В такой ситуации качество падает: врачи страхуются и думают (это и во многих странах происходит) не о том, как вылечить лучше, а о том, как вылечить безопаснее для себя, чтобы потом не было претензий. Как сделать проще вместо того, чтобы сделать правильнее. Это плохо для пациента, ведь прекрасно известно, что здоровье не купишь.

У нас, например, лечение происходит при наставничестве и надзоре старших товарищей. Есть очень уважаемые профессора, ученый совет из авторитетов и корифеев. Они дают совет и поддерживают, чувствуешь, что есть тыл, это дает возможность спокойно размышлять, а не сидеть и придумывать что-то в одиночку. Эта уверенность передается и пациентам, мы стараемся в целом улучшить качество их жизни.

«Врач в одиночку ничего не сделает: 70 % пациент работает сам, когда он дома, и 30 % делает врач. Это отличает российскую, постсоветскую медицину и медицину многих развивающихся стран от медицины развитых стран».

— Расскажите, как вы пришли в хирургию?
— Как это часто бывает, в 5 лет я лежал в больнице, и у меня остались очень романтические впечатления о врачах и о том, как там все устроено. Я долго занимался музыкой и готовился к поступлению в музыкальное училище при Консерватории. Занимался по классу фортепиано и органа. Но так случилось, что в нашей школе решили сделать совместную программу с Первым МГМУ им. И. М. Сеченова и пробно открыть медицинский класс. У нас были очень сильные преподаватели по биологии, химии, математике. Им нужно было с нуля разработать учебную программу. Они очень хорошо замотивировали учеников. В результате у нас образовался маленький медицинский класс на 13 человек, почти все на досрочных экзаменах поступили в медицинский институт, все остались в этой сфере, а большинство стали врачами. Мы до сих пор дружим. Сейчас в школе работает уже 2 или 3 медицинских класса, там те же учителя, классы очень хорошо себя зарекомендовали.

Так вот, в определенный момент мне нужно было сделать выбор между медициной и музыкой, потому что нагрузка в школе была очень большая, а занятиям музыкой нужно было уделять по 5 часов ежедневно. Успевать все не получалось. В медицину, с одной стороны, хотелось с детства. С музыкой вроде все уже было понятно. Я выбрал медицину и ни разу не пожалел.

— Как проходила учеба? Что вспоминается?
— У меня не было медицинской династии. Я поступил, начал учиться, было трудно. После второго курса, летом, когда все отдыхали, поступил на факультет подготовки научно-педагогических кадров. По сути, это был такой же факультет, как и лечебный, но на нем было больше практики, занятий, была возможность ездить на зарубежные стажировки, участвовать в различных конкурсах. А диплом факультета с любыми оценками приравнивался к красному диплому любого медицинского вуза при поступлении на постдипломное образование.

Параллельно я работал медбратом: раздавал градусники, таблетки, делал уколы, дежурил. И в эту же больницу, в Клинику челюстно-лицевой хирургии Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова, пошел на постдипломное образование. После обучения получил должность в отделении в клинике и на кафедре, так до сих пор и работаю. И мои интересы до сих пор лежат в сфере челюстно-лицевой хирургии.

— На чем сейчас специализируетесь?
— Сейчас я лечу онкологических больных, прошедших курс химиотерапии по поводу метастазов в костную ткань, при этом первичная опухоль может быть весьма отдалена от челюстно-лицевой области и локализоваться в легких, молочной железе или простате. Препараты, которые они принимают, оказывают серьезное побочное действие на челюстно-лицевой аппарат. С одной стороны, эти препараты подавляют развитие костных метастазов, а с другой, разрушают челюсть, нижнюю или верхнюю. В результате наступают очень большие и необратимые изменения. Лечение, к сожалению, в основном хирургическое, операции очень обширные и часто очень травматичные. Тем не менее качество жизни улучшается. У таких пациентов очень сильные боли, они не могут разговаривать, принимать пищу: челюсть разрушается. Таких больных через нас прошло уже достаточно много. Пишу докторскую диссертацию по этой теме.

— Вы своего рода играющий тренер, получается.
— Так и есть. Веду прием, учу молодых специалистов, у меня есть студенты, ординаторы, которые заинтересованы в исследованиях, в научной работе. Являясь замдиректора по науке, стараюсь идти в ногу с тенденциями мировых исследований и новинок. Это дает возможность качественно лечить пациентов.

Я был на стажировках во многих странах. Видел разных пациентов. Всегда много тех, кто не хочет ни во что вникать. Да и наша медицина стала слишком рыночная, врачи стали слишком рыночными. Готовы делать одно и то же всю жизнь, только чтобы получать деньги. Это неправильно.

— Можно ли и врачу, и пациенту привить нерыночное отношение к делу, к своему здоровью? И если да, то как?
— Я думаю, что это закладывается с детства. Если ребенок растет во врачебной среде, то он видит, что для родителей-врачей нет часа, когда они, образно говоря, закрыли книги, застегнули портфель и пошли домой. Настоящий врач и дома думает о пациенте. Он может ночью проснуться и размышлять, как лучше сделать. Хирург вечером перед операцией готовится к ней. Это нормально и в 30, и в 60 лет. Если ребенок видит, что его родители именно так подходят к делу, он и сам так будет делать. Если в медицине человек оказался случайно (иногда у нас говорят, что человек приходит в медицину либо по призванию, либо от безысходности, когда математика, история, юриспруденция и экономика не подошли, что в принципе близко к правде), то не надо его толкать, развитие ему не нужно. Он тоже найдет своего пациента, главное, чтобы он хорошо выполнял свой круг профессиональных обязанностей.

Кстати, возможностей для развития сейчас масса у всех. Это конференции, стажировки, общение в Интернете, все что угодно. Главное — не навредить и не думать в первую очередь о гонораре. Я считаю, что моя работа в скоропомощной Клинике челюстно-лицевой хирургии мне помогла не мыслить никакими другими категориями, кроме как категорией блага пациента. Я пытаюсь переносить это на среду стоматологов (студентов и сотрудников частных клиник, где я веду прием), которые абсолютно не привыкли к скорой помощи. Если вы видите, что пациенту не нужно суперсложное лечение, но можно его сделать, то не обязательно его делать. Многим нужно, чтобы жилось нормально и голова могла думать не о зубах, а о чем-то другом. Нужно прочувствовать пациента и предложить ему то, что нужно именно ему.

— Видите ли вы повышение качества медицинской помощи в переходе на платную медицину?
— В целом, да. Когда человек не платит, он не ценит. Тогда, может быть, пациенты по-другому будут относиться к рекомендациям врача. (Улыбается.) Безусловно, всегда есть социально незащищенные пациенты, которым не надо предлагать оплачивать дорогостоящие услуги. Есть другие каналы финансирования этих услуг: государство оказывает высокотехнологичную медпомощь и гарантирует специализированную помощь. Но это нужно делать без очередей на квоты. В Клинике челюстно-лицевой хирургии в год мы лечим несколько сотен пациентов по ВМП. Проводим сложнейшие операции — государство покрывает расходы. Это работает.

— То есть традиционная для России модель здравоохранения больше неэффективна?
— Нет, потому что сейчас ЛПУ должно вкладывать деньги в технологии, материалы. Если денег нет, то и материалы, и технологии будут старыми, либо они будут индивидуально у конкретного врача. И он будет говорить: «У меня есть пломбочка подороже и получше». И это уже сфера услуг. Пациент получает услугу, заказывая ее, и теневым способом ее оплачивает. Такое вообще надо искоренять, иначе наша медицина никуда не продвинется.

— Это возможно?
— В нашей стране вообще все возможно, нужно только захотеть. Мы уже постепенно пришли к тому, что бесплатное профессиональное образование невозможно, все это поняли. Любой вуз, в том числе и медицинский, сокращает бюджетные места, а коммерческие расширяет. Вырастет ли от этого качество образования, хороший вопрос. Так вот, оно должно расти от того, что кадры готовят лучше. Студент, который сидит на лекции, оплатив год обучения, в 100% случаев слушает эту лекцию внимательнее. Пока еще родители платят за студентов, но настанет момент, когда сами студенты будут брать кредиты на обучение. Вот тогда они будут учиться еще лучше. То же самое и с медициной.

«Основные 3 мифа по имплантам — дорого, долго, не приживаются. Так вот, кому хорошо сделали, тот особо не рассказывает о том, что у него не свои зубы. А кому сделали плохо, тот расскажет 100 людям, и каждый из них будет думать, что методика неэффективна».

— Должна ли частная медицина быть дорогой или подстраиваться под пациента?
— Врач не должен смотреть на пациента, как на источник денег: он так должен смотреть на своего работодателя. Работодатель должен дать все условия, возможность обучаться, снабжать новейшей информацией (однодневный курс учебы сегодня может стоить 40–60 тыс. р.), приглашать на конференции, создавать нормальную атмосферу в коллективе, чтобы был командный дух. И врачи тогда будут лечить по-другому, и пациенты будут понимать, за что они платят. Бывает, что 10 рублей — это мало, а бывает, что 3 рубля — это много, смотря, за что и кому платишь. У нас, к сожалению, бывает такое, что берут с человека деньги, а лучше бы вообще ничего не делали. Это случается не только в стоматологии.

Хорошо не бывает бесплатно, кто-то должен платить. Заплатить за каждого человека государство не может. С другой стороны, если пациент заплатил, ему хочется гарантий. Но тут уже важно, кто делает, как, чем, где, где он учился, с кем общался, какие о нем отзывы.

Профессиональное сообщество узкое: все всех знают, видно работу каждого. Возвращаясь к вопросу: да, в платной медицине будут плюсы. Насколько причудливый характер это может приобрести конкретно в нашем обществе, не берусь судить. Естественно, базовый спектр услуг должен быть кем-то гарантирован и сохранен, но остальное будет оплачиваться. Мы в принципе уже так и работаем.

— Как часто нужно обследоваться у стоматолога?
— Стоматолога нужно посещать раз в полгода, как и гинеколога. Самый минимум — раз в год, чтобы почистить камни, снять налет. Сегодня те, у кого есть полис ДМС, получают эту процедуру бесплатно. Тем, у кого нет такого полиса, приходится платить. Но это недорого и длится 30-40 минут. Пародонтоза, пародонтита, кариеса и других заболеваний будет меньше, а дыхание свежее. Нужно помнить, что лечение дольше и дороже по сравнению с профилактикой.

— Что входит в понятие «сложная детальная имплантация»? Когда она необходима?
— Бывает, что больной зуб требует удаления, тогда имплантация показана, и ее выполняют. Имплантат, как винт, требует пространства, куда его можно установить, объема костной ткани. Мы хотим, чтобы новый зуб был прочным, поэтому, говоря простым языком, винт должен быть толстым и длинным. Соответственно, кость в этом месте должна быть широкая и глубокая, что получается далеко не всегда. Бывает так, что зуб удалили давным-давно и кость в этом месте уже рассосалась. Был более 100 лет назад немецкий врач Вульф. Он исследовал это явление и пришел к выводу, что кость подобна мышце: если ее не нагружать, она атрофируется. В таких случаях нужно создать условия для имплантации. Иногда это легко. Иногда требуется нарастить кость в нескольких местах, это чуть труднее. Иногда требуется пересадка костной ткани с одной челюсти на другую, это еще труднее. Порой требуется пересадить ткань из подвздошной кости в череп, это еще сложнее. А иногда требуется все вместе или сначала все это пересадить, нарастить, возможно, несколько раз, и только потом установить имплантат. Это и есть сложная имплантация с последующим протезированием. Сегодня это частый процесс, потому что большое количество пациентов сейчас приближаются к сроку, когда нужно имплантироваться. Это, в основном, пациенты после 40 лет, которые еще помнят старые бормашины. Стоматологов они боялись, и сразу после удаления зуба не наблюдались, а сегодня условий для имплантации нет, их нужно воссоздавать. В таком случае нужна сложная имплантация.

— Сколько специалистов участвует в имплантации?
— Может и 1 специалист, мастер на все руки, стоматолог смешанного приема. Не уверен, правда, что это возможно юридически, потому что имплантация требует специальной хирургической подготовки. Сама процедура может быть быстрой и несложной, но могут возникнуть и последствия, поэтому врач должен быть в состоянии принять решение и побороться с ними. Я считаю, минимум должны быть хирург и ортопед. Обязательно нужно подключиться гигиенисту и терапевту: полость рта должна быть санирована. Часто подключается ортодонт, потому что может быть потеря зуба в сочетании с нарушениями прикуса или зубы могут быть наклонены в сторону утраченного зуба. Часто требуется пародонтолог. На этапах реабилитации может потребоваться физиотерапевт, гнатолог, который вместе с ортодонтом и ортопедом регулирует функции височно-нижнечелюстных суставов. Специалистов в нормальном варианте может по необходимости быть от 2 до 5-6. Вопрос в том, что хочет пациент от этой имплантации. Бывает так, что ему и косметолог нужен после всего.

— Как пациент должен ухаживать за полостью рта после вмешательств такого типа?
— После того, как вам успешно установили имплантат и успешно спротезировали на этом имплантате, вы должны показываться своему лечащему стоматологу. Это может быть ортопед, который сделал коронку на имплантат, имплантолог или терапевт: тот, кто в состоянии оценить состояние конструкции. Показываться ему в идеале нужно раз в полгода, минимум раз в год. Это делается для того, чтобы максимально предотвратить проблемы, а если они возникают, быстро их устранить. Дома обязательно пользоваться ирригатором. Нужно попросить врача подобрать вам индивидуальные средства гигиены: ершики, зубную нить, зубную щетку и пасту, которые подходят именно вам. Это скучно, неинтересно, никому не нравится, но это надо делать.

— Какие патологии могут оказывать воздействие на челюстной аппарат?
— У дезоморфиновых наркоманов часто бывают осложнения. Сами они не придут лечиться, конечно: их приводят родственники. Это вообще бич современного российского общества. Дезоморфин — это самый дешевый и самый распространенный наркотик сейчас. Он повально выкашивает целыми городами молодое население. Наркоманы говорят, что от него очень приятные ощущения, мягкий кайф, но средний срок жизни при этом 1 год. Ужасно, что происходит с организмом: компоненты, из которых производится дезоморфин, очень токсичны, отмирает просто все живое, в том числе разрушаются кости челюсти. Бывают, конечно, отдельные индивиды, которые живут гораздо дольше и перепробовали при этом все наркотики. Мы их лечим. Много публикуемся на эту тему, пытаемся вынести эти темы на международный уровень. Но наркоманов становится все больше.

Еще это женщины раннего пожилого возраста, которые лечатся от остеопороза. Они принимают те же самые бисфосфонаты, что и онкологические пациенты, только в другой дозировке, в таблетированной форме, но накопительный эффект спустя лет 7 точно такой же.

Раньше мышьяком убивали нервы, у таких пациентов развиваются мышьяковые остеонекрозы.

— Вам наверняка приходилось сталкиваться с предубеждениями перед имплантацией. Каковы основные мифы?
— Основные 3 мифа — это дорого, долго, не приживаются. Так вот, кому хорошо сделали, тот особо не рассказывает о том, что у него не свои зубы. А кому сделали плохо, тот расскажет 100 людям, и каждый из них будет думать, что методика неэффективна. Это, в общем, нормально, но статистика говорит, что неудачно имплантация проходит только в 2-4% процентах случаев. Понятно, что лично для вас и эти цифры могут сыграть роль.

Тем не менее этот способ надежный, проверенный, лучше, чем мосты со всех точек зрения — с гигиенической точки зрения, с точки зрения биомеханики и надежности.

Конечно, люди боятся, но наша задача — все им объяснить на фактах, показав исследования и публикации, а не просто завоевав их доверие. Со всеми современными системами имплантации такие факты есть, они обобщены, изучены и исследованы. Благодаря проверенным методикам, можно эффективно помочь пациенту.

— В России есть производство имплантатов? В чем отличие импортных имплантатов от отечественных?
— Научным докладом на международной конференции сегодня трудно кого-то убедить. Не в последнюю очередь это связано с качеством научных исследований, проводимых у нас в стране: с критериями контроля, масштабом выборки, достоверностью результатов, соблюдением протоколов исследований. У нас вообще немного другая организация науки. Эффективность формы имплантата, его покрытия, любой детали или соединения должна быть обоснована научно и доказана клинически. Если нет достоверных исследований на эту тему, то имплантат может быть очень хороший, его производители могут быть очень хорошими, я могу лично их знать и лично им доверять, но я куплю другой продукт просто потому, что я не хочу проверять ни на себе, ни на моих пациентах. Я не пользуюсь отечественной продукцией, честно признаться. И не знаю ни одного имплантолога, который сейчас это делает.

— Как вы относитесь к таким тенденциям эстетической медицины, как стразы на зубах?
— Это процедура по заказу. Их можно поносить год, а потом убрать или замаскировать, поставить пломбу или винир. Это эстетика, пока она не вредит зубу, почему бы нет?! Кому-то нравится пирсинг, кому-то шрамирование, кому-то это кажется диким. Если специалист не перегружен проблемами вселенского масштаба и у него остается время, чтобы принять такого пациента, слава Богу. А если он целыми днями делает черепно-челюстнолицевые операции, перебирая по фрагментам череп, и к нему приходит пациент и просит наклеить страз, ну, возможно он его просто перенаправит к коллеге, у которого больше свободного времени. А вот если придет пациент и попросит сделать зубы, как вампирские клыки, ни один врач не возьмется, потому что это уже вред.

Врачи вообще суеверные люди, большая ответственность. Цена ошибки очень высока. И самооценка у врача падает, если случается неудача.

Наверное, это своего рода защитный механизм... В советское время, по-моему, было сказано, что любой атеист перестает быть атеистом, когда он попадает в окоп. Так вот, хирургия — это постоянный окоп. Хирурги ведь не блещут большой продолжительностью жизни, мало спят, много думают, много стоят на ногах, много переживают. Это тоже миф, что хирургия — работа руками. На самом деле это работа головой.

— Про анестезиологов говорят, что это самая интеллектуальная профессия в медицине. Тоже миф?
— Нет. Это действительно очень интеллектуальная профессия. Существует масса анекдотов по поводу взаимоотношений хирурга и анестезиолога, когда оба друг друга обвиняют в том, что второй ничего не делает. Но это специальности, которые идут бок о бок. Мы понимаем, что без анестезиологов ничего не можем сделать, ну и они тоже для хирургии работают. Другое дело, что они еще и реаниматологи. Но у них очень мало работы руками, она в основном мыслительная, а работа руками начинается только, когда непосредственно надо проводить реанимацию. У хирурга много работы руками, но это в основном рутинные вещи, а мыслительная работа происходит непрерывно. Каждую секунду — миллион вариаций выбора, ведь ни один человек на другого не похож, ни один зуб на другой не похож. И как только чуть-чуть рассеивается внимание, случается ошибка.

— Какова ваша жизненная философия?
— Я оптимист. Хотя моя жена считает, что я пессимист. Внутри я очень оптимистичен и всегда считаю, что из любой ситуации есть не просто выход, а хороший выход. Иногда его трудно разглядеть, тогда надо не стесняться и просить совета, ничье Эго от этого не пострадает. Коллеги и наставники — сила. У кого есть возможность к ним обратиться, тот и выигрывает. Я пытаюсь оптимизм передавать даже в самых трудных ситуациях тем, кто обращается за помощью. Это делает и атмосферу творческой, и пациентам помогает быстрее выздоравливать. На 100% точно доказано, что те, кто хандрит, болеют дольше, а те, кто говорит «Да не будет у меня ничего болеть, все у меня хорошо», быстро выздоравливают. Поэтому я думаю, что оптимизм и профессиональный рост — это мое кредо. И, конечно, семья. Хотя получается так, что медицине я уделяю больше времени, чем семье. Не могу сказать, что мне это очень нравится, но это мой путь. Я пытаюсь перестроить свою жизнь так, чтобы было больше возможностей уделять время другим вещам, но пока я весь здесь. Это не значит, что я самый востребованный в мире врач: у меня нет какого-то профессионального снобизма или гонора. Просто очень много работы. Очень много людей болеет, и их надо лечить.

Каждый год, когда ночью проезжаю мимо наших университетских корпусов летом, вижу очередь из детей, которые хотят подать документы для поступления. Не знаю, есть ли такое в других вузах. Мне кажется, что нет. Они могут стоять по несколько дней. Думаю, такие ребята должны быть по призванию в медицине. В них я верю, таких видно на занятиях, из них получатся хорошие врачи, к ним будет нестрашно отправить детей и пойти самому.

Беседовала Александра Яковлева
Фото из открытых источников