02 февраля 2012, 15:40 X 13922 K 2

Статья предоставлена медицинским центром "Клиника 31". 

Почему тонкая кишка всегда была «неизведанной областью» желудочно-кишечного тракта, и что изменилось в новом тысячелетии? Каким образом можно осмотреть самый длинный орган человека изнутри, не прибегая к оперативному вмешательству? Что привносят в клиническую диагностику и лечение заболеваний тонкой кишки современные эндоскопические методы?

Актуальные вопросы энтероскопии.

На протяжении многих лет тонкая кишка оставалась самым труднодоступным и малоизученным органом желудочно-кишечного тракта. Трудности эндоскопической диагностики заболеваний тонкой кишки, в первую очередь, были обусловлены значительной протяженностью органа, наличием многочисленных изгибов и подвижных петель, а также техническим несовершенством существовавших оптических приборов. Представления о макроскопических деталях изменений тонкой кишки всегда были ограничены из-за сложностей их прижизненной диагностики. Чаще всего клиницисты довольствовались результатами осмотра проксимальных участков тощей кишки при проведении гастродуоденоскопии, и осмотра терминального отдела подвздошной кишки, при проведении колоноскопии.

Однако, на протяжении всей истории современной гибковолоконной эндоскопии, то есть на протяжении последних пятидесяти лет, предпринимались неоднократные попытки исследования всей тонкой кишки с использованием оптических приборов. Часть разработанных методов, таких как зондовая энтероскопия и энтероскопия по проводнику, не нашли широкого применения. Приборы стали музейными экспонатами, послужив прообразом технологически более совершенных методик, например - видеокапсульной эндоскопии. Другие методы, такие как активная поступательная энтероскопия, лапароскопически-ассистированная и интраоперационная энтероскопия и по сей день находятся в арсенале врачей, но их применение ограничено либо незначительной глубиной проникновения, либо строгими и достаточно редкими показаниями.

Лечебные эндоскопические вмешательства в глубоких отделах тощей и подвздошной кишки выполнялись редко и в основном лишь во время интраоперационной интестиноскопии, что чаще всего имело место в экстренной хирургии.

Пополнение арсенала проверенных временем лучевых методов исследования тонкой кишки, таких как зондовая энтерография, ангиография, радиоизотопная сцинтиграфия, современными средствами непрямой визуализации (магнитно-резонансная энтерография, компьютерная томография с контрастированием), безусловно, улучшило диагностику заболеваний тонкой кишки. Но даже трёхмерная реконструкция изображения тонкой кишки (виртуальная энтероскопия) не способна обнаружить целый спектр её необъёмных поражений.

Современные методы эндоскопического исследования тонкой кишки - видеокапсульная энтероскопия (рис. 1) и баллонно-ассистированная энтероскопия (рис. 2), на сегодняшний день - единственные методы гарантированного высококачественного осмотра тонкой кишки с возможностью взятия фрагментов её слизистой оболочки для исследования под микроскопом, а также, в ряде случаев, - выполнения малоинвазивных лечебных вмешательств, не требующих большого «хирургического» разреза.
      

Рис. 1 – Видеокапсула                              Рис. 2 – Система для однобаллонной энтероскопии

Основными показаниями для выполнения видеокапсульной эндоскопии и баллонно-ассистированной энтероскопии являются:

• тонкокишечные кровотечения (зачастую проявляющиеся только железодефицитной анемией и положительным анализом кала на скрытую кровопотерю);
• подозрение на наличие опухоли тонкой кишки (высказанное при рентгенологических методах исследования или УЗИ), в.т.ч. при синдромах полипоза кишечника;
• подозрение на энтеропатию (в этих случаях, речь чаще всего идет о целиакии),
• диагностика поражения тонкой кишки при болезни Крона.

Видеокапсульная энтероскопия может проводиться как в амбулаторных, так и стационарных условиях. Единственное, что требуется от пациента, – это желание выполнить исследование, подготовка тонкой кишки к нему с помощью приема специальных, очищающих кишку препаратов в день накануне исследования, и проглатывание самой капсулы. Затем начинается непосредственный процесс обследования, который продолжается в течение 9-10 часов, за которые капсула проходит весь желудочно-кишечный тракт и делает многочисленные снимки (в среднем 56000-57000) по ходу своего «путешествия».


Вся получаемая информация через специальные датчики переходит на воспринимающее устройство, с которого доктор (после окончания исследования) переносит информацию в компьютер, анализирует её и дает заключение по полученным результатам. В ходе исследования пациент может заниматься привычными и необходимыми для него делами. Вскоре, после проглатывания капсулы, он может начать питаться согласно рекомендациям врача. Отработанная капсула выходит самостоятельно со стулом.

Безусловно, видеокапсульная энтероскопия - это самый простой для пациента метод исследования всей тонкой кишки, но, вместе с тем, - это метод, имеющий наибольшую диагностическую ценность, и в диагностике источников тонкокишечных кровотечений (60-80%), опухолей (63-90%), и болезни Крона (58-85%).

Баллонно-ассистированная энтероскопия более серьёзная процедура, требующая, как правило, проведения обезболивания и седации и, порой, госпитализации в стационар. Эндоскопическое вмешательство проводится с помощью специального длинного энтероскопа и «шинирующей» трубки с раздуваемым баллоном на конце, что способствует глубокому проведению аппарата. Проведение энтероскопии позволяет более тщательно осмотреть просвет и стенку кишки, а при необходимости взять фрагменты её слизистой оболочки для исследования под микроскопом. В случае выявления источника кровотечения, доброкачественных новообразований или какой-либо другой патологии, требующей лечебного воздействия, его можно выполнить через инструментальный канал энтероскопа, тем самым уберегая пациента от большой хирургической операции. Несомненно, вопрос о необходимости и возможности проведения энтероскопии должен решаться со специалистами, специализирующимися на диагностике заболеваний тонкой кишки.

Клиника 31 одной из первых в России начала проведение видеокапсульных исследований тонкой кишки. Начиная с 2003 года, её сотрудники имели возможность изучить особенности применения всех существующих систем для капсульной эндоскопии, и остановили свой выбор на самом высококачественном оборудовании компаний Olympus (Япония), «MiroCam» (Корея), Given Imaging (Израиль). В феврале 2007г. клиника стала «пионером» внедрения в клиническую практику нашей страны и мирового эндоскопического сообщества однобаллонной энтероскопии компании «Olympus» (Япония), а с 2010г. освоить двухбаллонную энтероскопию компании «Fujifilm» (Япония), проведя в общей сложности более 230 исследований. Ежедневная практическая работа, а также участие в отечественных и зарубежных конференциях, позволяет совершенствоваться в своих профессиональных знаниях и умении. Специалисты центра прошли стажировку по энтероскопии в ведущих клиниках Японии - Showa University Hospital, Йокогама (наставник Prof. Ohtsuka K.), Jichi Medical University, Tochigi-ken (наставник Prof. Yamamoto H.); клиниках Европы – KommuneHospital Aarhus, Дания (наставник Prof. Kruse A.), Universitätsklinikum Erlangen, Германия (наставник, Prof. Raithel M). Опыт работы в области капсульной эндоскопии и баллонно-ассистированной энтероскопии сотрудников отражается в докладах на отечественных и зарубежных конгрессах, публикуемых статьях, методических рекомендациях, обучающих видеофильмах. Клиника 31 также делится накопленным опытом с врачами-стажерами, приезжающими из других городов и стран для обучения основам энтероскопии и получения опыта выполнения вмешательств.

Специалисты клиники, основываясь на своём опыте, могут с уверенностью сказать, что заболевания, которые ранее считались крайне редкими, выявляются всё чаще, и, что немаловажно, - на более ранней стадии. В свою очередь, это даёт возможность назначить страждущим пациентам обоснованное медикаментозное лечение, провести необходимое вмешательство малотравматичным способом - через энтероскоп, либо определить показания для лечения через хирургический доступ.

Основные публикации клиники по теме.

1. Федоров Е.Д., Иванова Е.В., Тимофеев М.Е., Юдин О.И. Диагностическая и лечебная эндоскопия тонкой кишки с использованием однобаллонного энтероскопа. РЖГГК, 2008. Прилож. №32, С. 185
2. Федоров Е.Д., Иванова Е.В., Тимофеев М.Е., Чернякевич П.Л., Андреева О.Н.. Диагностические возможности однобаллонной энтероскопии. РЖГГК, 2010, №2, Том XX, С.44-53
3. Федоров Е.Д., Иванова Е.В., Тимофеев М.Е., Чернякевич П.Л., Юдин О.И., Кузнецов Д.А. Энтероскопия в диагностике опухолей тощей и подвздошной кишки Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010, №10, С.101-109
4. Иванова Е.В., Федоров Е.Д., Чернякевич П.Л., Тимофеев М.Е., с соавт. Современные видеоэндоскопические технологии в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки. Кремлевская медицина. 2011, №3, С.117-124
5. Иванова Е.В., Тимофеев М.Е., Чернякевич П.Л., Кадникова У.А., Цодикова О.М., Федоров Е.Д.. Эндоскопическая диагностика болезни Крона тонкой кишки с применением видеокапсульной и баллонной энтероскопии. Клиническая эндоскопия. 2011, №2(28), С.2-13
6. Fedorov E., Ivanova E., Timofeev M., Yudin O. The extent, limits and complications of diagnostic and therapeutic single-balloon enteroscopy in patients with small bowel abnormalities. Gut 2009, Vol.57, A233
7. Fedorov E., Ivanova Е., Yudin O., Timofeev M. Gastrointestinal Endoscopy. The benefits of balloon-assisted enteroscopy in pts with intestinal bleeding: from precise diagnosis to reasonable treatment. 2010, Vol.71, №5, AB374, W1619
8. Ivanova E.V., Boodsinsky S.A., Orlov S.Y., Timofeev M.E., Fedorov E.D.  Endoscopic interventions in biliary and pancreatic ducts through the single balloon enteroscope. Endoscopy, 2010, Suppl.1., A157

Контакты Медицинского центра «КЛИНИКА 31»

г. Москва, ул. Лобачевского, дом 42, корпус 4

Телефоны справочной службы для записи на прием: 8-800-777-31-31(федеральный, бесплатный номер) 8-499-143-99-00

Авторы статьи:

Иванова Екатерина Викторовна, кандидат медицинских наук, ведущий специалист медицинского центра «Клиника 31». Старший научный сотрудник РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Действительный член европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии.

Фёдоров Евгений Дмитриевич, доктор медицинских наук, главный консультант медицинского центра «Клиника 31». Главный научный сотрудник; зав. элективным курсом оперативной эндоскопии РНИМУ им. Н.И.Пирогова и ФФМ МГУ. Генеральный секретарь Российского Эндоскопического Общества. Действительный член американского общества гастроинтестинальной эндоскопии.

Статья предоставлена медицинским центром "Клиника 31".