О врачебных ошибках: введение

Успехи медицинской науки привели к непомерному росту ожиданий, которые возлагает население на врача, а также к значительному усложнению медицинских технологий. Участились случаи труднопредсказуемых нежелательных реакций, а само применение инструментальных методов диагностики порой представляет потенциальную опасность для здоровья пациента. Помимо этого,  в последние годы расширилась осведомленность населения о своих правах.

Больной стал потребителем врачебных услуг, а потребитель всегда недоволен. Даже сейчас современная медицина может далеко не во всех случаях может качественно изменить ход ряда болезней. Это нередко создает ситуации, когда врач, идеально выполнивший свою работу, сталкивается с неудовлетворенным пациентом, ожидания которого по тем или иным позициям не совпадают с конечным результатом лечения.

Увеличение числа платных медицинских услуг закономерно ведет к увеличению судебных исков. Что хочет пациент: наказать врача или получить компенсацию? В большинстве случаев - второе.

Пациент всегда винит врача. Такова позиция  не только больного, но и организаторов здравоохранения и общественного мнения. В отношении к врачу преобладает презумпция виновности. Масла в огонь добавляют средства массовой информации, которые подают врачебные ошибки как преступление, как преднамеренное действие, тем самым искажая образ медицинских работников.

Неудивительно, что большинство врачей, стараясь минимизировать количество судебных исков, выбирают более безопасную, в том числе с юридической точки зрения, хотя и менее эффективную тактику лечения.

История медицины полна проб и ошибок. Официальный перечень причин ошибок в диагностике хорошо известен. Это - недообследование больного, объективные  трудности обследования, недоучет  клинических,  анамнестических, лабораторных и инструментальных данных или их переоценка. К этому  перечню необходимо добавить недостаток опыта у врача, редкость или атипичное течение заболевания, наличие коморбидной патологии, что ведет к наслоению одного заболевания на другое. К объективным причинам медицинских ошибок относят кратковременность пребывания пациента в клинике, тяжесть состояния больного, трудности диагностики из-за атипичности течения, недостаток материальных ресурсов и лекарственных средств, поздняя госпитализация больного или его алкоголизация, недостаточный уровень знаний в медицине о сути патологического процесса.

Наиболее частой отправной точкой для появления диагностической ошибки является погрешность сбора и/или неверная интерпретация анамнеза, а также недооценка его роли в диагностическом процессе. По мнению С.П. Боткина, «собирание фактов или исследование больного должно производиться с известной руководящей идеей, без которой легко впасть в ошибки, недосмотры и, потеряв  массу  времени, прийти к ложным заключениям». При расспросе больного врач должен предполагать у пациента  какое-либо  заболевание и в соответствии  со своим предположением задавать вопросы. И чем большее количество заболеваний будет предположено, тем полнее будет собран анамнез.

В процессе такого целенаправленного расспроса больного у врача складывается предположительный диагноз или несколько диагнозов, которые проверяются  при  объективном  обследовании больного. Диагноз, основанный только на анамнестических данных, может быть только  предположительным.

Неумение  врача при  сборе  анамнеза пользоваться  диагностическими  предположениями  и  постановка  окончательного диагноза по анамнезу являются наиболее частыми причинами диагностических ошибок.

Рабочие диагностические гипотезы при изучении  объективных симптомов играют такую же роль, как и при сборе  анамнеза. Ведь  многие симптомы потому и обнаруживаются, что их  целенаправленно ищут, руководствуясь определенными диагностическими предположениями.

С.П. Боткин  подчеркивал  роль  диагностических гипотез на всех стадиях диагностического  процесса: «Наблюдая  больного, необходимо помнить, что диагноз больного есть более или  менее  вероятная  гипотеза,  которую  необходимо постоянно проверять; могут явиться новые факты, которые могут изменить диагноз или увеличить его вероятность. С течением болезни одни  симптомы  остаются,  другие  меняются,  появляются новые, некоторые проявления расстроенного равновесия жизни становятся резче, другие слабее или совсем исчезают, соответствуя тому или другому течению болезни или уступая предпринятым мерам».

Следует помнить, что клинический диагноз отражает исключительно мнение врача в данный конкретный момент времени и всегда может и должен быть перепроверен.

В 1837 г. Н.И. Пирогов писал, что всякий добросовестный врач должен стремиться «обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих». К сожалению, отсутствие фактической защищенности перед судебной системой в нашей стране ведет к тому, что в большинстве случаев медицинские работники стремятся скрыть информацию о своих ошибках.

Открытое обсуждение медицинских ошибок с целью обнаружения и устранения их причин (а не людей, совершивших ошибки) возможно только через изменение культуры профессиональной деятельности, в том числе – создание профессиональных медицинских сообществ, призванных не только контролировать, но защищать врачей.

Опыт развитых стран показывает, что проведение политики открытого признания врачебных ошибок приводит к существенному снижению частоты исков к медицинским работникам и организациям.

Увеличение количества достоверной информации относительно  всех аспектов проблемы неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи особенно важно для судебной практики по гражданским искам пациентов к лечебным учреждениям, поскольку формирование судебной практики во многих случаях может протекать дефектно из-за недостатка объективной информации у судей о медицинских инцидентах.