мобильные
Моноклональная гаммапатия (МГ) — собирательное понятие, объединяющее ряд заболеваний в основе развития которых лежит нарушение функционирования В-лимфоцитов, приводящая к стойкой патологической секреции одного клона иммуноглобулинов и/или составляющих их цепей.
На рисунке представлены данные по распределению диагнозов МГ специализированного центра клиники Mayo. При этом в неспециализированных многопрофильных стационарах отмечается бóльший процент MGUS и множественной миеломы (ММ) выше, однако выявляемость AL-амилоидоза и других, более редких МГ, ниже.
Моноклональная гаммапатия неустановленной значимости (MGUS)
Диагноз MGUS выставляется при выявлении моноклонального протеина в отсутствие признаков ММ, AL-амилоидоза, MW, лимфопролиферативных заболеваний плазмацитомы или других плазмаклеточных дискразий. Диагностические критерии MGUS представлены в таблице.
Диагностические критерии MGUS
- М-градиент сыворотки
- Количество плазматических клеток в костном мозге
- Отсутствие признаков В-клеточной пролиферации.
- Отсутствие признаков поражения внутренних органов.
MGUS выявляется приблизительно у 3,2% людей, старше 50 лет. У пожилых, старше 70 лет частота его обнаружения возрастает до 5,3%. Отмечается двукратное преобладание лиц с темным цветом кожи, а также связь с воспалительными и инфекционными заболеваниями. По данным различных авторов, от 50 до 65% всех моноклональных гаммапатий, особенно на ранней стадии, первоначально диагностируются, как MGUS ,что ведет к существенно недооценке их распространенности. В исследовании клиники Mayo 73% моноклональных протеинов идентифицированы, как IgG, 14% — IgM, 11% — IgA, 2% — биклональные. Изредка отмечаются высокие концентрации изолированной СЛЦ MGUS мочи.
MGUS и моноклональные легкие цепи иммуноглобулинов
Продолжительное наблюдение исходами 1384 пациентов с MGUS проведено в клинике Mayo. Включение пациентов происходило между 1060 и 1994 г. Средняя продолжительность наблюдения составила 15,4 года (0-35 лет), за время которого прогрессирование заболевания отмечалось у 115 пациентов (~1% в год). Наиболее важным фактором прогрессирования оказалась изначальная величина концентрации М-градиента. Также имел значение класс иммуноглобулина: пациенты с IgM и IgA имели пятикратный риск прогрессирования. Kyle R. A. и соавт. ретроспективно проанализировав 213 пациентов с IgM-MGUS, отметили крайне высокий риск их прогрессирвоания в MW (262-кратный) и лимфому (15-кратный). Связи прогрессирования заболевания с субклассами иммуноглобулинов выявлено не было.
Стратификация риска MGUS и СЛЦ
В 2005 году Rajkumar S. V. и соавт. представили результаты исследования 1148 пациентов с MGUS. Выявлено существенное увеличение риска озлокачествления MGUS у пациентов с нарушением соотношения κ/λ цепей (относительный риск 2,6), вне зависимости от величины и типа MGUS.
Эти исследования легли в основу обновленной стратификационной модели риска прогрессирования MGUS, рекомендованную к применению IMWG MGUS в 2010 году (табл.).
Стратификационная модель риска прогрессирования MGUS
* Факторы риска: 1). градиент ≥15 г/л; 2). IgM или IgA тип М-градиента; 3). Нарушение соотношения κ/λ цепей.
Увеличение относительного риска прогрессирования MGUS при нарастании нарушения соотношения κ/λ цепей связано с клональной эволюцией плазматических клеток. Молекулярные и генетические механизмы, ведущие к трансформации MGUS в ММ, в конечном итоге приводят к разобщению синтеза легких и тяжелых цепей иммуноглобулинов и нарушению синтеза моноклональных СЛЦ.
Результаты проведенных исследований вновь подняли волyу обсуждений относительно необходимости и сроков лечения пациентов с MGUS. Согласно сложившейся практике, обследование пациентов с MGUS, направленное на выявление признаков прогрессирования заболевания, происходило ежегодно. Согласно консенсусу IMWG MGUS 2010 года при выявлении MGUS повторное обследование пациентов должно проводиться через 3-6 месяцев, в зависимости от установленного риска прогрессирования. Пациенты с низким риском прогрессирования (~40%) могут проходить повторное обследование раз в 2-3 года.
Несмотря на установление к настоящему времени все большего количества факторов риска прогрессирования заболевания, в настоящее время данных относительно необходимости проведения превентивной терапии пациентов с высоким риском прогрессирования MGUS отсутствуют, что требует проведения дополнительных исследований.
Rawstron A. C. и соавт. в небольшом исследовании показали, что фенотип плазматических клеток (CD138/38/45) и СЛЦ сыворотки формируют отдельный независимый фактор риска прогрессирования MGUS. Ожидается проведение более крупных исследований.
MGUS, как предтеча развития ММ
До недавнего времени существовало крайне ограниченное число работ, посвященных вопросу частоты развития ММ, как следствие MGUS, так и de novo. В 2009 году Weiss B. M. и соавт. исследовав группу из 30 пациентов с ММ, установили, что в 27 случаях развитию ММ предшествовала MGUS. С помощью электрофореза белков сыворотки М-градиент был выявлен у 21 пациента (78%), при использовании только СЛЦ — у 6 (22%). Из 3-х пациентов, заболевших ММ de novo, 1 имел единственный образец сыворотки за 9,5 лет до установки диагноза, у 2-х других пациентов развивших IgD ММ, образцы сыворотки получены за 3,5 и 5 лет до установления диагноза. Таким образом, истинная частота обнаружения MGUS возможно могла превышать 27/30.
Landgren O. и соавт. проанализировав 77,469 здоровых добровольцев, включенных в US PLCO (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian) скрининговое исследование, сформировали группу из 71 пациента, развивших ММ. Сывороточные образцы были получены в промежутке между 2-10 годами до развития ММ. Образцы сыворотки исследовались на наличие М-градиента (ЭБС, ИФЭС, СЛЦ). MGUS выявлялась в 100.0% (87.2%-100.0%), 98.3% (90.8%-100.0%), 97.9% (88.9%-100.0%), 94.6% (81.8%-99.3%), 100.0% (86.3%-100.0%), 93.3% (68.1%-99.8%), и 82.4% (56.6%-96.2%) за 2, 3, 4, 5, 6, 7, и 8+ лет до установления диагноза ММ, соответственно.
Чтобы оставить комментарий, необходимо авторизоваться