Эксперты обсудили проблемы лечения острого миелоидного лейкоза

30 июня 2020 года состоялась онлайн пресс-конференция, где ведущие эксперты области обсудили проблемы диагностики и лечения пациентов с редким заболеванием — острым миелоидным лейкозом с мутацией в гене FLT3, а также поговорили о возможностях инновационной таргетной терапии.

Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) — клональные опухолевые заболевания кроветворной ткани, связанные с мутацией в клетке-предшественнице гемопоэза, следствием которой становятся блок дифференцировки и бесконтрольная пролиферация незрелых миелоидных клеток. ОМЛ является следствием повреждения (мутации) в генетическом материале клоногенной кроветворной клетки. В результате этого происходят нарушение контроля за клеточным циклом, изменение процесса транскрипции и продукции ряда ключевых белков. Вследствие бесконтрольной пролиферации в отсутствие дифференцировки происходит накопление патологических клеток. Тот факт, что патогенез ОЛ связан с генетическими поломками, довольно часто подтверждается обнаружением различных хромосомных аберраций (транслокаций, делеций, инверсий и т. д.). В большинстве случаев конкретная причина возникновения ОМЛ остается неизвестной. Однако существует несколько предрасполагающих факторов, которые значительно увеличивают риск развития этого заболевания.

В ходе пресс-конференции «Актуальные вопросы ОМЛ: барьеры и возможности современной терапии» ведущие эксперты области поговорили о проблемах диагностики и лечения пациентов с одним из самых тяжелых орфанных гематологических заболеваний — острым миелоидным лейкозом, а также о возможностях внедрения в клиническую практику инновационной таргетной терапии ОМЛ, зарегистрированной на территории России в конце 2019 года.

FLT3 — самый часто встречаемый вид мутации в генах при ОМЛ, его диагностируют примерно в 30 %[1] случаев. До настоящего времени мутацию FLT3 определяли как просто осложнение и серьезный сопутствующий риск-фактор при диагностике ОМЛ. Медиана выживаемости таких пациентов была крайне низкой. Теперь же в клинические рекомендации вошла новая первая таргетная терапия, препарат мидостаурин, для пациентов с впервые выявленным ОМЛ и мутацией в гене FLT3 — ингибиторы протеинкиназы [2]. В обновленных клинических рекомендациях 2020 года пациентам с впервые выявленным ОМЛ рекомендуется пройти тест на экспрессию и мутацию в генах. Это позволит более корректно определять тактику лечения и прогнозы.

«По данным Американского ракового регистра, заболеваемость ОМЛ в среднем составляет 3–5 человек на 100 тыс. населения в год и возрастает до 12–13 человек на 100 тыс. в возрастной популяции старше 60 (медиана возраста — 68 лет). По результатам регистрационного исследования, выполненного Российской исследовательской группой по изучению острых лейкозов в 5 регионах (Рязанской, Тамбовской, Калужской, Кировской областях и Республики Мордовия), заболеваемость составила 1,32 на 100 000 взрослого населения (медиана возраста — 53 года). И эти данные настораживают, так как они говорят и о недостаточной диагностике, и о меньшей продолжительности жизни населения в нашей стране», — Елена Паровичникова, д. м. н., заведующая отделом химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и ТКМ ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России.

В обновленных клинических рекомендациях 2020[3], которые готовятся к подписанию Минздрава, теперь указано, что пациентам с впервые выявленным ОМЛ рекомендуется пройти тест на экспрессию и мутацию в генах. От наличия или отсутствия мутаций в гене зависит тактика лечения, прогноз, а также показания к проведению трансплантации костного мозга. Этот шаг поможет внедрить индивидуальный подход в лечении пациентов, который уже давно признан специалистами здравоохранения как остро необходимый.

FLT3 — самый часто встречаемый вид мутации в генах при ОМЛ, его диагностируют примерно в 30% случаев [1]. До настоящего времени мутацию FLT3+ определяли как просто осложнение и серьезный сопутствующий риск-фактор при диагностике ОМЛ. Медиана выживаемости таких пациентов была крайне низкой [2,4]. Теперь же клинические рекомендации включают в себя еще один важный пункт, описывающий возможность добавления к стандартной программе лечения ОМЛ FLT3-ингибиторов (ингибиторов протеинкиназы) — мидостаурина [5].

Так, по результатам проведенного зарубежного клинического исследования RATIFY при применении препарата общая и бессобытийная выживаемость у FLT3+ пациентов с ОМЛ была более длительной. Продолжительность жизни без развития определенных нежелательных явлений (отсутствие полной ремиссии в течение 60 дней от начала терапии, прогрессирование заболевания или смерть) в группе мидостаурина составила в среднем 8,2 месяца, тогда как среди пациентов, получавших только стандартную химиотерапию — 3 месяца. До 82% пациентов с мутациями в гене FLT3+ испытывают рецидивы в течение 5 лет, тогда как лечение препаратом привело к уменьшению доли пациентов с рецидивом, при этом меньшее количество пациентов нуждается во 2-м цикле индукции, и больше пациентов, принимавших мидостаурин в рамках клинических исследований, оставались в состоянии полной ремиссии [6].

По мнению экспертов, произошел сдвиг всей парадигмы таргетного лечения пациентов с ОМЛ, существенно улучшить прогнозы которых удалось впервые за 25 лет.

Однако в свете позитивных изменений в лечении пациентов с ОМЛ некоторые вызовы остаются неотвеченными. Среди них — онконастороженность в работе врача первичного звена в отношении ОМЛ, ведь заболевание не имеет специфической симптоматики.

«Заметить и правильно оценить первые малозаметные симптомы — это знания, опыт врача, и это шансы на жизнь для больного. В основном клинические проявления ОМЛ связаны с замещением нормальной гемопоэтической ткани опухолевыми клетками — анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения. Дебютировать заболевание может остро: высокая температура тела, резкая слабость, интоксикация, кровоточивость, тяжелые инфекции. Но нередко оно обнаруживается случайно — при профилактическом осмотре, при госпитализации», — Сергей Бондаренко, к.м.н., доцент кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии ФПО ПСПбГМУ им. академика И.П. Павлова

Еще в ряде насущных вопросов — оперативность проведения тестов на экспрессию и мутацию в генах при вновь выявленном ОМЛ, а также отсутствие финансирования таких анализов по системе ОМС. Это значит, что пациентам необходимо покрывать расходы самостоятельно либо обращаться в благотворительные фонды и пациентские организации, что не может не влиять на своевременность начала терапии.

«Кроме того, в рамках лечения ОМЛ иногда пациентам положена трансплантация костного мозга, однако, российская государственная система медицинского страхования оплачивает саму процедуру, но не оплачивает поиск неродственного донора костного мозга, забор, заготовку и доставку трансплантата для последующего выполнения трансплантации. Эти существенные траты тоже ложатся на плечи пациентов», — Лилия Матвеева, президент Общероссийской общественной организации инвалидов «Всероссийское общество онкогематологии «СОДЕЙСТВИЕ» (ВООГ «Содействие»).

Министерство здравоохранения представило перечень заявок для пополнения лекарственных перечней на 2021 год, прошедших документальную экспертизу. Предварительно на включение в перечень ЖНВЛП претендует 11 препаратов и среди них есть мидостаурин [7]. Заявки прошли документальную экспертизу и одобрены к рассмотрению. Окончательное решение об изменении лекарственных перечней на 2021 год будет принято на заседании специальной комиссии Минздрава.

Участники конференции отметили, что активное развитие онкогематологической сферы в России и появление новых подходов в лечении заболеваний требуют адекватной специализированной помощи, сочетающей в себе множество факторов. Среди них — готовность профильных ведомств и врачебного сообщества менять тактики терапии на более совершенные, а также повышение осведомленности о новых подходах в лечении и способах ее получения, как специалистов сферы здравоохранения, так и пациентов. Особенно важными эти факторы становятся, когда речь заходит о лечении такого сложного заболевания, как ОМЛ.

Döhner H, Weisdorf DJ, Bloomfield CD. N Engl J Med. 2015; 373(12):1136-1152.
Kottaridis PD, Gale RE, Frew ME, et al. Blood. 2001;98(6):1752-1759.
https://oncology-association.ru/files/clinical-guidelines-2020/ostrye_mieloidnye_lejkozy.pdf
Thiede C, Steudel C, Mohr B, et al. Blood. 2002;99(12):4326-4335.
Клинические рекомендации ОМЛ 2020, Рубрикатор НГО. 2020; С.40.
RATIFY: Stone RM, Mandrekar SJ, Sanford BL, et al. Midostaurin plus chemotherapy for acute myeloid leukemia with a FLT3 mutation. N Engl J Med. 2017;377: 454-464. doi:10.1056/ NEJMoa1614359
Официальный сайт Министерства Здравоохранения РФ. Информация о поступивших в адрес Комиссии по пересмотру перечней лекарственных препаратов предложениях в перечни, предложениях в минимальный ассортимент, в том числе прошедших документальную экспертизу. Материал опубликован 09 июня 2020 года.

Рандомизированное клиническое исследование среди пациентов с впервые выявленным FLT3 + ОМЛ. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое международное исследование III фазы. Общее число пациентов составляло 717. В одной группе (n = 360) пациенты получали препарат мидостаурин сперва в комбинации с индукционной и консолидирующей химиотерапией, а затем — в качестве поддерживающей монотерапии. Во второй группе (n = 357) пациенты получали индукционную и консолидирующую химиотерапию в комбинации с плацебо, а затем — поддерживающую монотерапию плацебо.