Наталья Ненашева: «Распространенность бронхиальной астмы увеличивается»

На актуальные вопросы о бронхиальной астме специально для МЕД-инфо отвечает Наталья Михайловна Ненашева, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой аллергологии и иммунологии РМАНПО Минздрава России.

— Какая статистика заболевания бронхиальной астмы в России? Увеличивается ли количество пациентов или, наоборот, сокращается?

— Существует официальная статистика Минздрава, а также результаты эпидемиологических исследований. Согласно официальной статистике Минздрава, на 2017 год у нас было зарегистрированных чуть больше 1,5 млн пациентов. Однако, по результатам эпидемиологических исследований, больных гораздо больше. Считается, что около 10 % детей и 7 % взрослых в нашей стране страдают бронхиальной астмой. Если перевести эти данные в абсолютные цифры, то на 2017 год было около 3 млн детей и 8 млн пациентов взрослого населения России. В среднем 10-11 млн человек имеют бронхиальную астму. Но, к сожалению, только 1,5 млн человек имеют установленный диагноз. Это доказывает гиподиагностику бронхиальной астмы, потому что большая часть врачей, особенно не специалистов (пульмонологи, аллергологи-иммунологи), осторожничают при постановке диагноза, так как астма — хроническое серьезное заболевание, с которым человек живет всю жизнь.

Пациенты, имеющие астматические симптомы, могут, к сожалению, наблюдаться с такими диагнозами, как «хронический обструктивный бронхит», «астматический бронхит», «предастма», «бронхо-обструктивный синдром», при этом на самом деле у них может быть уже настоящая бронхиальная астма. Хорошо, если большая часть пациентов без верифицированного диагноза «астма», имеет легкую степень заболевания. Но даже это, к сожалению, не является защитой от прогрессирования болезни и тяжелых обострений.

Все исследования, которые проводятся в России и в мире, говорят о том, что распространенность бронхиальной астмы увеличивается. И даже по данным официальной статистики Минздрава, каждый год, начиная с 2014 года, наблюдается 7 % прирост пациентов. Среди людей 20-30 лет распространенность заболевания удвоилась или даже утроилась. Однако отмечу, что это связано не только с объективным ростом больных, но и с развитием ранней диагностики бронхиальной астмы. Сегодня мы знаем больше про это заболевание и можем распознавать его на ранних этапах. С внедрением национальных клинических рекомендаций выросло число диагностированных пациентов. Таким образом, увеличение числа пациентов обусловливается двумя причинами: улучшением диагностики и внешними факторами, например экологией и образом жизни.

— Есть ли прогресс в диагностике и терапии бронхиальной астмы? Как развивается терапия астмы? Можем ли мы говорить о появлении прорывных методов терапии? Насколько они доступны в России?

— За последние 30-40 лет произошли прорывные исследования в области терапии бронхиальной астмы. Очень большой вклад внесли ингаляционные глюкокортикостероиды, которые появились в начале 90-х годов прошлого века и существенно повлияли на снижение смертности. В 80-х годах, когда я начинала работать, было огромное количество пациентов с тяжелыми астматическими статусами, которые купировались с помощью внутривенного аминофиллина и оральных глюкокортикостероидов. После них появились ингаляционные глюкокортикостероиды, которые были значительно эффективнее и безопаснее системных, а потом были разработаны фиксированные комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов и длительно действующих бета-2 агонистов, что стало абсолютным прорывом в терапии.

Еще один прорыв — появление разных стратегий использования этих препаратов. Например, в 2019 году произошло кардинальное изменение в подходах лечения бронхиальной астмы. Появились доказательства того, что любую астму, независимо от того, легкая она или эпизодическая, нельзя лечить только бронхолитиками, короткодействующими бета2-агонистами (КДБА). К сожалению, наши пациенты очень привержены к такому способу лечения, так как КДБА дают быстрое облегчение симптомов и ощущение свободного дыхания. Но, они не влияют на причину развития астмы — воспаление (эозинофильное, аллергическое, которое приводит к формированию симптомов астмы). Поэтому лечить пациента с астмой любой степени тяжести нельзя только бронхолитиками. Короткодействующие бета2-агонисты лишь маскируют воспаление, которое нарастает. В результате ощущается потребность в большем количестве бронхолитиков, в результате чего пациент подвергается повышенному риску тяжелых обострений, которые могут привести к летальному исходу.

В прошлом году было проведено два больших исследования использования противовоспалительного бронхолитика (будесонид/формотерол), то есть препарата, который содержит не только быстрый бронхолитик, но и ингаляционный кортикостероид для купирования симптомов у пациентов с бронхиальной астмой легкой степени тяжести, в которые вошли тысячи пациентов. В результате было доказано, что, если пациент принимает этот препарат эпизодически, только когда возникают симптомы, это снижает на 64 % риск развития тяжелых обострений по сравнению с теми пациентами, которые принимали короткодействующие бета2-агонисты. Эта доказательная база позволила пересмотреть подходы к лечению легкой бронхиальной астмы.

Пациентов с легкой астмой большинство — около 60-70 % от общего числа пациентов с БА. И, к сожалению, до недавних пор они лечились только с помощью бронхолитиков короткого действия. В прошлом году в международный документ GINA по диагностике и терапии бронхиальной астмы был внесен новый подход лечения с помощью противоспалительного бронхолитика (будесонид/формотерол) для любой БА у пациентов с 12 лет. Эксперты Российского Респираторного общества и Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов тоже пересмотрели клинические федеральные рекомендации и внесли данное изменение в алгоритм лечения бронхиальной астмы.

Кроме этого, за последние 2-3 года нам стали доступны инновационные препараты для лечения пациентов с тяжелой астмой (ТБА), в основе которой лежит эозинофильное воспаление — это генно-инженерные биологические препараты. Долгое время у нас была только одна молекула, которая была направлена против иммуноглобулина Е. Сегодня мы имеем пять молекул, которые используются при лечении ТБА не только в мире, но и в России. Это молекулы моноклональных антител, которые направлены против различных T2 цитокинов, повышенная экспрессия которых наблюдается у пациентов с эозинофильным фенотипом ТБА. Все эти препараты входят в ЖНВЛП и доступны для больных в России. Этот метод лечения повышает качество жизни человека: пациенты могут вести активный, работоспособный образ жизни.

— Кто находится в группе риска? На какие симптомы необходимо в первую очередь обращать внимание потенциальным пациентам?

— На развитие астмы влияет огромное количество факторов: большую роль играют генетическая составляющая, факторы внешней среды и образ жизни. Риск развития бронхиальной астмы особенно высокий у ребенка, у которого мама, папа, бабушки или дедушки страдают астмой или аллергическими заболеваниями. Аллергическая астма — один из самых распространенных фенотипов заболевания. У детей она встречается в 80% случаев (некоторые педиатры говорят о 90%), у взрослых 60-70% пациентов имеют аллергический фенотип.

При этом есть астма, не связанная с аллергенами и у большей части пациентов это астма с доминирующим эозинофильным воспалением, которая часто сопровождается назальным полипозом и иногда сопровождается непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов. Для этого фенотипа сложно оценить факторы риска. Конечно, играют роль и генетика, и частые вирусные инфекции.

Сегодня, к сожалению, мы не можем излечить пациента от бронхиальной астмы, но мы можем контролировать это заболевание. Научить пациента благополучно жить с астмой, на мой взгляд — одна из главных задач врачей-специалистов. Практически любую астму можно контролировать, за исключением тяжело текущей астмы, но таких пациентов единицы. Поэтому общая задача врача и пациента — обеспечить правильный контроль заболевания и системно бороться с воспалением, а не только купировать симптомы.

Когда у пациента избыточная потребность в дополнительных ингаляциях препаратов для купирования симптомов — это значит, что болезнь выходит из-под контроля. Появление ночных симптомов, симптомов дыхательного дискомфорта (одышка, кашель), является маркером того, что астма ухудшается, и, если не предпринять меры, не увеличить объем терапии, существует риск развития обострения. Важно, чтобы пациенты это знали. Худший исход — это обострения, ежегодно от тяжелых обострений астмы умирает 250 тыс. пациентов в мире.

— Как можно самостоятельно проследить ухудшение болезни? Какие существуют способы профилактики астмы, чтобы состояние пациентов не ухудшалось?

— Прежде всего нужен системный подход к лечению: необходимо регулярно наблюдаться у врача-специалиста, врача общей практики, важно придерживаться назначенного лечения и следить за состоянием симптомов. При этом пациент ни в коем случае не должен себя ограничивать в обычной жизни, в частности не нужно отказываться от спорта. Если астма контролируется, и пациент получает терапию, подобранную ему в соответствии с тяжестью и фенотипом астмы, он будет работоспособным и социально активным. Астма — не инвалидизирующее заболевание.

Пациенту, страдающему аллергическим фенотипом астмы крайне важно корректно определить аллергены, которые могут провоцировать приступы. Если есть аллергия на шесть домашнего животного, конечно же, не стоит заводить питомца, это может вызвать тяжелый приступ. При аллергии на клеща домашней пыли, который живет везде, нужно предпринять меры для минимизации контакта с аллергеном: раз в полгода менять подушку, избегать сырых помещений, чаще менять постельное белье, не хранить старую мебель, ковры. Если это сезонная аллергия, то пациенту нужно позаботиться о том, чтобы принимать препараты, которые защитят слизистую, в частности, нужно чаще промывать нос. Важно, чтобы пациент следил за собой и знал, что может спровоцировать болезнь.