14 января 2020, 11:17 X 7903 K 0

Еще несколько лет назад самая агрессивная опухоль кожи — меланома — оставляла человеку немного шансов на излечение. Но последние достижения в области онкологии в корне изменили прогноз при этом диагнозе. На какую помощь при меланоме мы можем теперь рассчитывать? Рассказывает доктор медицинских наук, хирург-онколог, заведующий отделением опухолей кожи и мягких тканей Московского клинического научного центра имени А. С. Логинова Константин Сергеевич Титов.

— В наши дни многие слышали о прорыве в онкологии, о появлении новых противоопухолевых препаратов, и полагают, что самый злой вид рака кожи — меланому — можно предупредить и даже вылечить лекарственным путем. Это действительно так?

— Ключевые открытия в онкологии действительно позволяют нам излечивать от меланомы людей, которые еще 5-7 лет назад были обречены на гибель. Но речь идет не о первичной профилактике опухоли.

Новые препараты не предупреждают рак там, где его еще нет, но имеются некие риски. Они адресованы людям с уже запущенной стадией заболевания, когда первичная опухоль уже проросла вглубь, в те или иные жизненно важные органы. Как говорят врачи, дала метастазы.

В этом случае лекарства сдерживают дальнейший рост очагов, действуя на определенные механизмы их развития. И таким образом оказывают вторичную профилактику рецидива болезни.

До 2012 года пациенты с метастатической меланомой могли рассчитывать лишь на химиотерапию. Но она, к сожалению, почти никому не помогала. И в течение года большинство пациентов уходило в мир иной.

Сейчас же новые препараты из области таргетной и иммунной терапии позволяют людям с запущенной меланомой жить. В 2019 году их внесли в официальные рекомендации по лечению этого вида опухоли.

Если же говорить о лечении ранней меланомы, то с ней дела обстоят гораздо проще и оптимистичнее. На первой стадии излечивается более 90 % меланом. И здесь не требуются упомянутые выше новые лекарства.

Образование удаляют амбулаторно, под местной анестезией, за один визит к онкологу. В тот же день можно уйти домой и продолжать жить обычной жизнью. Разумеется, не забывая о периодических контрольных визитах к доктору.

— Как обнаружить меланому на столь ранней стадии? Достаточно ли только следить за своими родинками? Ведь именно они обычно перерождаются в опухоль.

— Одинаково важно следить и за родинками, и за неизмененной кожей тела и лица, а также ладоней, стоп и даже ногтей. Немногие знают, что лишь 20 % меланом образуются на месте родинок. А в 80 % случаев опухоль кожи возникает спонтанно. Там, где кожа много лет назад подвергалась солнечным ожогам.

При всей своей агрессивности меланома «выгодна» тем, что, в отличие от опухолей внутренних органов, заметна внешне. Так что женщина сама или ее родные вполне могут вовремя заподозрить неладное. Главное, при этом не бездействовать. Истинная меланома сама не рассосется.

Но ни в коем случае не пытайтесь убрать образование на коже самостоятельно, без консультации с врачом. Подозрительные диспластические невусы удаляются только хирургическим путем с обязательным последующим исследованием тканей. «Прижигание» лазером, аптечными растворами, «замораживание» жидким азотом здесь никак не подходит.

Дело в том, что удаленную ткань нужно обязательно отправлять на гистологическое исследование. Только оно может показать, какой там идет процесс — доброкачественный или злокачественный. Кроме того, лазер и жидкий азот не могут проникнуть в кожу на нужную глубину, чтобы убрать плохую ткань полностью.

Однако волноваться по поводу операции не стоит. В наше время это максимальное щадящее вмешательство, чаще совсем небольшое по объему. Мы отступаем 5–10 мм от краев опасной родинки и удаляем ее с кожей и подкожной клетчаткой.

Если по результатам анализа это оказывается меланома, затем удаляется и рубец. Всё. В большинстве случаев на ранней стадии болезни этого бывает достаточно.

На более поздних стадиях и тем более, если появляются отдаленные метастазы, используют более тяжелую артиллерию — лекарственную или лучевую терапию.

— А сколько времени меланоме нужно, чтобы «созреть и выстрелить»? Скажем, может ли она возникнуть во время или после очередного отпуска на юге?

— Так может совпасть по времени, что пусковой механизм опухоли сработает именно после отпуска. Но не потому, что она образовалась за несколько недель. Просто именно сейчас повреждения генетического аппарата клеток достигли критической точки. И организм уже не смог контролировать этот процесс.

А вообще, меланома чаще формируется спустя 20-30 лет после активного загара. Не важно — на солнце или в солярии. Недаром пик заболеваемости приходится на возраст 50-55 лет. Это своего рода расплата за беспечность в молодости, за пренебрежение правилами пребывания на солнце.

Женщина к этому времени, быть может, и не помнит, что в юности не раз обгорала. Причем обгорала сильно — с краснотой, волдырями, температурой. Между тем, однократный такой ожог повышает риск меланомы вдвое. Если вы обгорели два раза, это уже тройной риск. Ведь солнечный ожог — это травма, воспаление. Оба обстоятельства, если случаются неоднократно, запускают процесс ненормального деления клеток.

Понятно, что с годами дамы становятся мудрее и уже не подставляют кожу с родинками палящим лучам. Но сдержать рост родинок уже не всегда удается. Они продолжают расти, менять окраску, форму, размер. То темнеют, то бледнеют. То кровоточат, то шелушатся. Все это — повод как минимум встать на учет в кожный диспансер и раз в полгода обследоваться.

Сегодня существует простое и вместе с тем информативное исследование кожи — дерматоскопия. Родинки и другие подозрительные участки кожи изучают под многократным увеличением.

При большом количестве родинок можно даже сделать свой персональный паспорт кожи. Суть в том, что врач фотографирует все крупные родинки на теле человека и заносит полученную информацию в базу данных.

Через полгода-год человек снова приходит. Доктор опять фотографирует его родинки и смотрит, что изменилось. И те из них, которые растут, исследуют путем уже упомянутой дерматоскопии и при необходимости удаляют.

Далеко не в каждом случае растущая родинка или другой кожный дефект оказывается меланомой. Есть немало доброкачественных образований, которые не требуют радикальных вмешательств. Например, папилломы, бородавки.

Если же дерматолог видит признаки рака, вас направят к онкологу. И дальнейшие решения будут исходить уже от него.

— Иногда меланома случается и у людей, которые не увлекаются загаром, никогда не посещают солярии. Отчего у них стартует болезнь?

— В 10 % случаев меланома является наследственной. То есть у мамы, папы, бабушки или дедушки были случаи этого заболевания. И они передали человеку соответствующий измененный ген.

При такой семейной истории полезно посетить генетика и сдать кровь на гены предрасположенности к меланоме. Такой анализ сегодня можно сделать в крупных дерматологических и онкологических клиниках. Только не путайте это исследование с анализами на онкомаркеры. Для диагностики риска меланомы и ее раннего старта онкомаркеры не подходят. Они информативны, когда надо оценить результат лечения в динамике.

— Говорят, что при меланоме быстро поражаются ближние лимфоузлы. Это можно как-то почувствовать?

— Да, к сожалению, эта опухоль быстро прорастает вглубь кожи, разрушает сосуды. И ее клетки разносятся сначала с током лимфы, а потом и с током крови по организму.

Так что, если вы видите плотный лимфатический узел, это может быть уже третья стадия меланомы. Она уже лечится иначе, чем ранняя. Мы удаляем и саму опухоль, и лимфоузлы этой зоны поражения. А дальше назначаем профилактическую терапию в зависимости от молекулярно-генетических особенностей опухоли. Чтобы их выявить, проводится специальный анализ.

В половине случаев в удаленной меланоме обнаруживается мутация в гене BRAF. Она запускает в ткани процесс неуправляемого деления клеток. А когда клетки постоянно делятся и обновляются, это признак прогрессирования меланомы.

К счастью, для сдерживания этого процесса сегодня у нас есть две новых эффективных стратегии. Первая — это таргетная, или целевая терапия. Она действует на генетическую составляющую меланомы, поэтому эффективна только при наличии мутации в гене. В России зарегистрированы два препарата из группы моноклональных антител, которые прерывают патологический сигнал к делению клеток.

Вторая стратегия — иммунотерапия. Лекарства из этой группы помогают иммунной системе лучше распознавать опухолевые клетки. Они называются ингибиторами контрольных точек иммунитета.

Уничтожение больных клеток здесь происходит не напрямую, как при химиотерапии, а через активацию клеток иммунной системы. Под действием новых лекарств она включается и атакует опухоль.

— Меланомы коварны и могут спустя время давать новые рецидивы болезни. Можно ли их как-то вовремя отследить?

— Да, для этого существует такой онкомаркер — S-100. Он говорит об активности опухолевого процесса при меланоме и некоторых видах сарком. Чтобы проверить его уровень, пациент сдает кровь.

Так, во время прогрессирования меланомы, на 3–4-й стадии, этот параметр повышается. И если мы видим такую картину, то немедленно усиливаем лечение.

С помощью новых препаратов можно держать болезнь под контролем долгие годы. То есть, по сути, человек в наши дни уже может жить с раком, как с другим хроническим заболеванием, — постоянно принимая нужные лекарства и наблюдаясь у врача.

Кстати, новые иммуноонкологические препараты впервые стали применять именно у пациентов с меланомой. И уже потом их ввели в схемы лечения рака других органов — легкого, почки, толстой кишки, головы и шеи — всего при 10 разновидностях.

— Многие врачи для профилактики рака кожи советуют использовать солнцезащитные средства с высоким индексом УФ-защиты. Но заболеваемость меланомой от этого в мире не сокращается. Наоборот, растет. Нет ли здесь противоречия?

— У специалистов есть три гипотезы, которые объясняют этот странный феномен. Первая из них заключается в том, что опухоль кожи развивается медленно. Как мы уже сказали, в течение 20-40 лет. Так что, возможно, сегодняшние пациенты с меланомой получили опасную дозу излучения еще в детстве или ранней молодости, когда солнцезащитные средства не были так популярны.

Второе — озоновый слой земной атмосферы с годами становится тоньше. И все хуже защищает нас от ультрафиолета. Так что раньше мы были в большей безопасности, даже если выходили на солнце без всяких кремов. Солнце было менее злым.

Третья гипотеза — самая неприятная: возможно, солнцезащитные средства сами провоцируют рак. Во-первых, чувствуя себя в безопасности под слоем такого крема, люди проводят на солнце гораздо больше времени. И хватают повышенные дозы опасного излучения. Во-вторых, те вещества, которые работают в солнцезащитных кремах и спреях, сами могут быть небезопасны для кожи. Например, физические УФ-абсорбенты, отражающие и рассеивающие солнечные лучи, — оксид цинка и диоксид титана. Или химические УФ-фильтры, уменьшающие воздействие излучения на клетки. Они проникают в кожу и могут действовать на нее непредсказуемо.

Так что лучший способ защиты от рака кожи — отказаться от загара, если у вас светлая кожа, много веснушек и родинок. Сделайте свой персональный паспорт кожи и отслеживайте ее состояние в динамике. Помните, что раннее обнаружение проблем — залог полного излечения.