15 мая 2019, 11:41 X 5203 K 0

Стремление сделать частную медицину более централизованной негативно влияет на качество услуг, замедляет внедрение инноваций и препятствует работе частных специалистов. Об этом рассказывает эксперт Константин Ронкин, врач-стоматолог, сооснователь и президент Бостонского института эстетической медицины.

На волне бума глобального предпринимательства все больше представителей консервативной профессии стремится развить собственное дело. Среди них, к примеру, — врачи. Впрочем, пока еще децентрализованное состояние отрасли в лице самозанятых видится проблемной для регуляторов, обеспокоенных вопросами контроля за качеством, и клиник, недосчитывающихся клиентов. В результате усиление «медицинской вертикали» превращает надежды докторов на ведение частной практики в несбыточную мечту.

Дела государственной важности

Катализатором внимания к отрасли в последнее время стала пенсионная реформа. Люди начали понимать, что работать им придется дольше, чем раньше и значит необходимо лучше следить за собственным здоровьем. Как результат, спрос на медицинские услуги продолжает расти, даже не смотря на продолжающиеся падения реальных доходов населения и рост стоимости самих услуг.

Даже несмотря на то, что сохраняются проблемы с качеством и доступностью, фундаментальные изменения в головах людей, которые мы сейчас наблюдаем, означают, что рост спроса является долгосрочным и устойчивым трендом. Рынок прекрасно понимает и чувствует нынешние тенденции. За последние 8 лет число частных клиник в России выросло примерно в восемь раз, а их совокупная выручка — почти в три раза. Согласно разнящимся данным общий объем рынка платных услуг составляет примерно 746,5 млрд руб, а доля стоматологии в общей структуре — 32,5%.

Причина роста частного сегмента — это, как ни странно, сокращение числа государственных больниц, снижение темпов роста и эффективности их финансирования. Сложно сказать, что повышенное внимание со стороны государства в рамках национальных проектов способно переломить ситуацию, но пока что ситуация в государственном сегменте, наиболее доступного для населения, требует более эффективных мер для улучшения положения.

Если частный сектор в России в целом продолжает расти, то подобного нельзя сказать о работе самозанятых. На последних все больше оказывает влияние работа активизировавшегося регулятора.

Несмотря на то, что частный сегмент продолжает свой рост, у многих клиник до сих сохраняется глубинное непонимание того, чему и как верить и является ли их медицинская практика защищённой с точки зрения закона. Нередки случаи забюрокрачивания, непонимания принципов работы со всеми тонкостями и сложностями существующей законодательной базы, проблемы с ростом тарифов на платные услуги и способностями государственных клиник демпинговать, при отсутствии понятия маржинальности как таковой.

Непонятно также, почему в России до сих пор сохраняется и само понятие «врачебная ошибка» и факт возможного наказания за нее со стороны государства. Последнее не только провоцирует ситуацию с возможным конфликтом интересов между пациентом и врачом, но существенно ограничивает действия врача.

Однако если рынок ожидает дальнейшего усовершенствования работы регулятора и, пускай и весьма медленного, законодательной базы, то ситуация с самозанятыми выглядит более туманной. К примеру, с одной стороны, существуют и функционируют приложения. Они существенно упрощают процесс поиска врача с учетом требований пациента и в целом способствуют развитую предпринимательства. С другой стороны, сохраняются существенные противоречия касательно легального статуса самозанятых и их деятельности.

Несмотря на пилотный запуск проекта «Мой Налог» в крупнейших регионах страны — есть уверенность в том, что пройдет еще немало времени прежде чем самозанятые действительно начнут исправно и честно платить положенные им налоги. Сохраняется и крайне высокий уровень недоверие со стороны государства по отношению к качеству предоставляемых медицинских услуг и защите населения от недобросовестных и некомпетентных врачей.

В результате возникает круг «взаимного отторжения». С одной стороны, мы имеем государство, которое не доверяет и стремится увеличить уровень контроля, стремясь защитить пациентов, а с другой самозанятые, которые видят в государстве не справедливого судью, а недобросовестного конкурента, стремящегося выдавить их с рынка всеми возможными способами.

С учётом того, что позиция государства является незыблемой, то если нынешние тенденции на рынке частных или государственных услуг сохранятся, то снижение доли самозанятых может ускориться. Переход же последних в теневой сегмент также окажется крайне затруднительным.

Выйти из тени

Многие крупные представители отрасли, как и регуляторы, не хотят видеть большого количества врачей, работающих на самих себе. Помимо желания установить контроль над рынком, также преследуются цели лучше регулировать качество предоставляемых услуг и сокращать объем сегмента, отбирающего часть выручки.

В сознании многих самозанятые и децентрализация продолжают ассоциироваться с хаосом и коррупцией, с которыми, как очевидно, все способы борьбы хороши.

Согласно данным BusinesStat объем услуг теневой медицины в общем объеме отрасли приблизительно составляет 7,7%. Несмотря на то, что рынок теневых услуг вырос на 6,6% и составил 178,7 млрд рублей в 2018 году, ряд прогнозов, включая аналитиков BusinesStat, указывает на то, что сегмент продолжит расти в деньгах, но будет постепенно сжиматься в количестве услуг из-за увеличения стоимости приема.

Одновременно следует отметить и превышение спроса над предложением на рынке, в результате чего клиники начинают более активно бороться за пациентов, а рост ценовой конкуренции непременно оказывает влияние на структуру рынка частных услуг и одновременно снижает процент теневого сегмента.

Одной из причин существования теневого сектора можно считать и низкий уровень доступности услуг по ОМС, особенно высококачественных, а также слабую платежеспособность населения. Впрочем, снижение доходов население наверняка поспособствует росту ОМС, чей уровень доступность также будет постепенно возрастать.

В денежном выражении рынок медицинских услуг превысил 3 трлн рублей в 2018 году, а сегмент ОМС вырос на 17% в деньгах по сравнению с показателями прошлого года. Подобное увеличило количество обращений за медицинской помощью и, как результат, усилилось давление на положение самозанятых, которые не в силах конкурировать с клиниками. Одновременно видятся и весьма не радужные перспективы сегмента ДМС, доля которого будет расти меньшими темпами из-за общего падения корпоративных доходов компаний. В результате рост обращений по ОМС фактически означает падение доходов среди самозанятых и их постепенное выдавливание.

Подобные ползучие и одновременно структурные изменения в отрасли оказывают всё большее давление на самозанятых, ставя их перед сложным выбором или полностью уходить в теневой сегмент, чтобы выжить или же попросту прекратить частную практику. С учётом уже упомянутого увеличения давления со стороны регулятора, процент выбора в пользу второго варианта, скорее всего, будет только возрастать.

Братья по вертикали

Мой опыт показывает, что так или иначе то, что происходит в США, в итоге, но с запозданием, материализуется и у нас. В России уже вовсю происходит ползучая трансформация отрасли и несмотря на то, что частное, и в особенности средний и малый бизнес, является более мобильными, рост роли регулятора, крупных клиник и страховых компаний является устойчивым и, скорее всего, долгосрочным трендом. В результате снижение количества самозанятых врачей и их постепенное выдавливание не является исключительной особенностью российского рынка.

Растущие траты в частных клиниках указывают на то, что россияне, как и американцы, убеждены, что хорошее медицинское обслуживание должно быть частным. Однако есть опасения полагать, что, как и у нас, в ближайшие годы в США мы увидим четко оформившеюся «медицинскую вертикаль», где, скорее всего, не будет места врачам, работающих на самих себе.

По всем показателям частная медицина в США остается на порядок выше в области эффективности. К примеру, американская медицина считается наиболее затратной (примерно 18% от ВВП), неравномерной и согласно статистике, оплата медицинских услуг является первой причиной банкротств физических лиц. Впрочем, она же также считается одной из самых динамичных и инновационных, и именно частный сегмент является столпом, на котором базируется достижения системы здравоохранения США.

В результате очень многие американские врачи стремятся уходить в частную практику и это является головной болью для американских политиков, страховых компаний и владельцев клиник.

Начиная с 2002 года количество самозанятых возросло с 20% до более чем 50%. Согласно данным от 2008 года, 62% врачей считали себя самозанятыми. Подобное, впрочем, представляло угрозу для американского регулятора, который полагал, что таким образом частные кабинеты отбирают хлеб у клиник и делают отрасль менее контролируемой.

Благодаря повсеместному развитию технологий, поиск докторов сейчас максимально облегчен. В случае со страховыми компаниями — пациент всегда может найти подходящего доктора или клинику из списка и одним из примеров могут послужить сервисы ассоциации Blue Cross Blue Shield, которая обслуживает более 100 млн человек. Популярностью также пользуется приложения Practo, WebMD и Zocdoc.

Еще одна мотивация, это желание отработать собственные долги. Более 80% американских студентов заканчивают обучение с долгом более чем в 100 тысяч долларов, и мотивация избавиться от бремени выплат зашкаливает. Работа на себе приносит неплохой доход, а согласно исследованиям, для начала своего дела во многих штатах, таких как например Небраска, в среднем требуется около 70 или 100 тысяч долларов. Впрочем, в богатых штатах, таких как Массачусетс лил Калифорния, эта цифра в разы больше и может составлять 500 или даже 700 тысяч долларов.

За последние десятилетия американские законодатели стали всеми возможными способами усложнять жизнь частным специалистам, стремясь загнать их в частные, а лучше государственные клиники. Политики убеждены в том, что крупные организации более эффективны, лучше поддаются контролю и оперируют более достоверными данными о пациентах.

Еще в 2010 году Obamacare начала трансформировать отрасль в более вертикальную и ускорила процесс перехода сотрудников в крупные клиники. Программа также установила более жесткие стандарты финансовой отчетности и в целом увеличила количество бюрократических процедур. Согласно исследованию America’s Physicians от 2018 года, доктора в среднем тратят около 23% своего времени на заполнение документов, которые не имеют никакого отношения к занятию медициной. Помимо традиционных налогов на бизнес, частные практики также должны платить дополнительный налог для самозанятых.

Как результат, согласно опросу America’s Physicians от 2014 года количество самозанятых снизилось до 35%. Аналогичное исследование от 2018 года показывает, что сегодня их число и вовсе составляет 31%, что соответствует примерно 300 тысячам специалистов. Помимо уже упомянутой стоматологии, частной практикой занимаются представители практически всех направлений медицины. Впрочем, очень сложно сделать количественную разбивку.

К схожим выводам приходит и компания Accenture, в докладе которой отмечается резкое снижение количества самозанятых в США на более чем 10% начиная с 2012 года. Еще одним результатом стало то, что многие независимые специалисты стали объединятся в так называемые Accountable Care Organizations или новые формы совместной работы, привязывающие оплату к показателям качества и стоимости обслуживания.

В результате все больше самозанятых стали обращать свой взор в сторону клиник, предлагающих меньшие, но более стабильные заработки при меньшем уровне бюрократии. Согласно уже упомянутому опросу America’s Physicians более чем 53% опрошенных в 2014 году заявили о том, что считают себя сотрудниками всевозможных госпиталей или других занятых групп медицинских работников.

Если раньше идеал для любого американского доктора был в том, чтобы в один момент уйти с головой в частный сегмент и начать заниматься собственным делом, то сейчас многие думают дважды, прежде чем решиться на подобное. Одновременно в США сильно возросло и количество докторов, мечтающих о смене профессии, их число составило 46%, 49% не готовы рекомендовать медицину в качестве профессии своим детям, а 62% и вовсе пессимистично смотрят на будущее отрасли.

Как следствие, сейчас в американском обществе возникла схожая напряженная ситуация. Население волнуется, что доктора станут похожими на чиновников, что вызовет дальнейшее падение качества услуг, а политики наоборот стремятся сделать отрасль более вертикальной и консолидированной. Доктора же в свою очередь разочаровываются с выбором профессии и вектором развития отрасли.