19 июля 2018, 15:06 X 2807 K 0

Депрессию называют эпидемией мегаполисов. Все чаще жители крупных городов сталкиваются с подобными психическими расстройствами, однако за помощью к психиатрам и психотерапевтам обращаются немногие. Связано это обычно со страхом постановки диагноза, с культурными предубеждениями и непониманием этого заболевания, считает профессор Нана Вачиковна Погосова.

В интервью МЕД-инфо эксперт рассказала, с какими сложностями сталкиваются пациенты во время депрессии, можно ли получить специализированную помощь в обычной поликлинике и как предупредить развитие таких расстройств.

Нана Вачиковна Погосова — кардиолог, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист по профилактической медицине Департамента здравоохранения г. Москвы, руководитель Федерального центра здоровья ФГБУ НМИЦ профилактической медицины Минздрава России.

— Недавние опросы россиян показали, что более 80% опрошенных сталкивались с депрессией: либо сами страдали от депрессивных состояний, либо наблюдали их у своих друзей и родных. Как вы думаете, почему депрессия «захватывает» такое огромное количество людей? С чем связан рост заболеваемости?

— Полагаю, что это некоторое преувеличение, имея в виду необычайно высокий процент опрошенных, столкнувшихся с депрессивными состояниями. Несомненно, депрессивные состояния встречаются довольно часто, и их распространенность за последние десятилетия возросла. Однако важно еще корректное владение терминами. Зачастую люди на бытовом уровне считают депрессией любое снижение настроения у себя или у своих близких. Между тем далеко не любое снижение настроения трактуется с медицинской точки зрения как депрессия. Распространенность в популяции депрессивных состояний, соответствующих четким диагностическим критериям, составляет примерно 5–10 %.

— Как кардиолог, как вы считаете, почему возникает депрессия у кардиологических больных?

— Кардиологическая патология и депрессия находятся в реципрокных (взаимообусловленных) отношениях. В ходе очень длительных наблюдений доказано, что люди, изначально не страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, но имеющие депрессивные симптомы, в последующем чаще заболевают инфарктом миокарда и мозговым инсультом и чаще умирают от сердечно-сосудистых осложнений. Это с одной стороны. А с другой стороны, люди, которые имели нормальный фон настроения и перенесли инфаркт миокарда, после этого события сталкиваются с серьезными психологическими проблемами, которые могут оформиться в депрессивное состояние. И это несмотря на наличие современных высокоэффективных методов лечения инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца в целом. Наши исследования показывают, что депрессивная симптоматика различной степени выраженности отмечается у более чем 40 % больных, перенесших инфаркт миокарда, и у каждого второго пациента, перенесшего мозговой инсульт.

«Люди, изначально не страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, но имеющие депрессивные симптомы, в последующем чаще заболевают инфарктом миокарда и мозговым инсультом и чаще умирают от сердечно-сосудистых осложнений»

— Может ли человек заподозрить у себя депрессию? На какие первые симптомы стоит обратить внимание?

— Да, конечно, может. Основные симптомы депрессии — это устойчиво сниженный фон настроения (на протяжении двух и более недель), потеря энергичности, апатия и невозможность получать удовольствие от жизни. Это так называемая депрессивная триада. Могут присутствовать дополнительные симптомы: нарушение сна, изменение аппетита и веса тела, снижение концентрации внимания, различные сексуальные проблемы, снижение самооценки и др.

— Довольно часто депрессия напоминает другие заболевания, в том числе кардиологические. Как выявить депрессивное расстройство на ранних стадиях?

— Вы правы. Многие симптомы кардиологических заболеваний и депрессивных состояний схожи. Речь идет и о потери энергичности, и об апатии, и о нарушениях сна и аппетита. Выявить депрессивное состояние у соматических больных не всегда просто, но возможно. Для этого существуют скрининговые инструменты — опросники, которые может заполнять сам пациент, и по совокупности баллов которых можно заподозрить наличие депрессивного состояния. И, конечно, выявить депрессию может опытный клиницист. Ее следует заподозрить, прежде всего, у тех пациентов, объективное соматическое состояние которых не соответствует предъявляемым жалобам. Иными словами, пациент имеет вполне приличные показатели по данным ЭКГ покоя, нагрузочной пробы, эхокардиографии, коронароангиографии и при этом подавлен, настроен пессимистично, жалуется на неприятные ощущения в грудной клетке, плохое самочувствие.

«Диагностика и лечение депрессивных состояний, особенно легкой степени выраженности (так называемых пограничных состояний), у большого числа пациентов сильно затягиваются по времени» 

— Как в нашей стране лечится депрессия? Существуют ли соответствующие клинические рекомендации, стандарты медицинской помощи? Какие стадии должен пройти человек на пути к выздоровлению?

— Депрессия лечится в нашей стране так же, как и во всем мире, чаще всего медикаментозно. Конечно, существуют и клинические рекомендации, и стандарты оказания психиатрической помощи. Другое дело, что как диагностика, так и лечение депрессивных состояний, особенно легкой степени выраженности (так называемых пограничных состояний), у большого числа пациентов сильно затягиваются по времени. Эти состояния либо вообще не диагностируются, либо диагностируются с большим опозданием, поскольку существуют культуральные особенности, которые не предполагают широкого обращения пациентов к врачам-психиатрам. Пациенты с депрессивными состояниями, которые действительно чувствуют себя плохо, обращаются в учреждения общемедицинской практики, причем к самым разным специалистам — чаще всего к участковому терапевту или врачу общей практики, кардиологу, неврологу, но не к профильному специалисту (психиатру или психотерапевту). Результаты этих обращений, как правило, пациентов не устраивают, поскольку лечат их от другого. В итоге разочарование пациентов и синдром «толстой истории болезни», в которой масса ненужных анализов, диагностических манипуляций и неэффективных назначений.

— Всегда ли лечение депрессии предполагает медикаментозную терапию? Можно ли обойтись без лекарств?

— При пограничных депрессивных состояниях, особенно возникших на фоне серьезных кардиологических заболеваний, иногда бывает достаточно использовать немедикаментозные подходы. Во многих случаях депрессивные состояния возникают у внезапно заболевших активных трудоспособных людей, для которых кардиологический диагноз становится громом среди ясного неба. У таких пациентов довольно эффективны когнитивная поведенческая терапия, психотерапия. Показан позитивный эффект увеличения физической активности, особенно контролируемых физических тренировок, полезны водные нагрузки, нормализация режима труда и отдыха. Но части пациентов требуется медикаментозное лечение, которое должен рекомендовать только врач. Заниматься самолечением, полагаясь на опыт друзей и знакомых, ни в коем случае нельзя.

— Некоторые психологи рекомендуют начинать лечение с психологических консультаций, а к медикаментам обращаться только в случае крайней необходимости. Так ли это? И можно ли в нашей стране получить помощь психолога при депрессии по ОМС?

— Психолог не может лечить депрессию. Как я уже отметила, лечить депрессию может только врач, а психолог врачом не является. То есть в соответствии с ныне действующими правилами депрессивные состояния лечат психиатры и психотерапевты (психотерапевт — это дипломированный врач-психиатр, прошедший дополнительную специализацию по психотерапии). Финансирование этой помощи осуществляется не в рамках ОМС, а на бюджетной основе. Вместе с тем на практике в отдельных случаях депрессивную симптоматику легкой степени тяжести (по типу астенодепрессивного синдрома), возникающую на фоне соматического заболевания, лечат в рамках терапии основного заболевания неврологи, терапевты, кардиологи.

«У 47 % больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца, пришедших на обычный прием к врачам общей практики в свои городские поликлиники, имеется тревожная симптоматика различной степени выраженности, причем у 26 % пациентов она клинически выраженная»

— Если право лечения депрессии и, соответственно, назначения лекарственных препаратов перейдет к терапевтам в поликлиники, то не возникнет ли ситуации, когда с помощью лекарств будут сниматься симптомы, а человек при этом не обратится к специалисту за психологической помощью?

— Изменение существующих правил — это всегда непростой процесс, требующий определенной перестройки сознания и подходов. С одной стороны, является фактом широкая распространенность не только депрессивных, но и тревожных состояний у значительной части населения и особенно соматических, в частности, кардиологических больных. Так, мы недавно завершили крупномасштабное исследование в 30 городах России от Калининграда до Владивостока и выяснили, что у 47 % больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца, пришедших на обычный прием к врачам общей практики в свои городские поликлиники, имеется тревожная симптоматика различной степени выраженности, причем у 26 % пациентов она клинически выраженная. Кроме того у 43 % пациентов имеет место депрессивная симптоматика, из них у 16 % — клинически выраженная. Важно отметить, что эти пациенты не обращались к психиатрам и не планировали это сделать в ближайшем будущем. При том 30 % пациентов принимали различные психотропные препараты, чаще всего растительного происхождения.

Получается, что люди к психиатру обращаться боятся (и не всегда необоснованно, имея в виду вопрос постановки психиатрического диагноза, который накладывает определенные ограничения, например, по службе), при этом проблему чувствуют и пытаются решить ее самостоятельно на основе самолечения. Что же в этом хорошего?

В то же время врачи общесоматического профиля не всегда имеют достаточные знания и опыт, необходимые для эффективного выявления аффективных расстройств и последующего оказания медицинской помощи.

Если решение о возможности лечения врачами общей практики тревожных, депрессивных состояний легкой степени тяжести, желательно по согласованию с психиатром (при наличии такой возможности и с согласия пациента) будет принято, необходимо проведение соответствующего обучения врачей общей практики. По этому пути пошли многие страны, в частности Германия, Швейцария и многие другие.

— Можно ли как-то предупредить депрессию? Какие профилактические меры существуют?

— Предупредить депрессию, как и все другие заболевания, можно. Рецепт прост: соблюдение принципов здорового образа жизни, разумное чередование труда и отдыха, интересная работа, добрые отношения в семье, которые являются мощнейшим буфером любых изменений настроения.