Пациентка с тромбоэмболией успешно родила

Этот случай из практики — о беременности и успешных родах многодетной матери с рецидивирующей массивной тромбоэмболией ветвей легочной артерии.

Девушка 28 лет, беременность 37-38 недель, поступила в отделение анестезиологии и реанимации № 9 в ГКБ № 15 20.09.17 г. с приема кардиолога в родильном доме больницы, жаловалась на одышку, ощущение нехватки воздуха, рассказали врачи. При ЭХОКГ во время первичного осмотра в родильном доме заподозрен тромб в стволе легочной артерии (рыхлое, подвижное, гиперэхогенное образование).

Известно, что в марте 2017 г., на сроке беременности 14 недель, в г. Грозный при сходных жалобах выявлена массивная тромбоэмболия ветвей легочной артерии. В результате лабораторного исследования обсуждалась наследственная тромбофилия (выявлено наличие генетических мутаций, официального заключения на руках у больной не было). В прошлом у больной 7 беременностей, есть 4 живых ребенка.

Генетическая тромбофилия — это врожденное заболевание, характеризующееся повышенным тромбообразованием. Она может приводить к довольно серьезным осложнениям, способным повлечь смерть больного. Например, мозговой инсульт, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого, могут быть следствием тромбофилии. Больной в связи с этим проводилась антикоагулянтная терапия эноксапарином.

В июле 2017 г. пациентка первично обращалась в ГКБ № 15, где была скорректирована доза эноксапарина. Продолжено дальнейшее ведение беременности на фоне его подкожных инъекций. Однако, со слов больной, она допускала пропуски в его введении. С 13.09.17 г. начала нарастать одышка, появилось стойкое ощущение нехватки воздуха. При повторном ЭХОКГ при поступлении в отделение реанимации подтверждено наличие тромбов (эмболов) — в просвете правой ветви и ствола легочной артерии подвижные тромботические массы. Учитывая отсутствие признаков шока и гипотонии (АД = 110/70 мм рт. мт.), начато антикоагулянтное лечение в виде контролируемой инфузии гепарина.

Через 7 часов после поступления отмечено начало родовой деятельности, в связи с чем в экстренном порядке на фоне продолжающейся инфузии гепарина выполнено кесарево сечение заместителем главного врача по акушерству и гинекологии Конышевой О. В. с участием врача акушер-гинеколога Карпюк М. Г., анестезиолога Мушкина В. В. Объем периоперационной кровопотери — 750 мл.

Родился жизнеспособный мальчик (7-8 баллов по шкале Апгар) весом 2470 г, ростом 47 см. По окончании операции больная была переведена в отделение анестезиологии и реанимации № 6, где состояние расценивалось как тяжелое. Тяжесть состояния была обусловлена сохраняющейся дыхательной недостаточностью, высоким риском рецидива тромбоэмболия легочной артерии, угрозой развития обструктивного шока. Решением консилиума воздержались от оперативного удаления тромба из легочной артерии и ее ветвей. Продолжались ИВЛ и внутривенное контролируемое введение раствора гепарина. При контрольном ЭХОКГ 21.09.2017 сохранялись признаки наличия эмболов в проксимальных отделах легочной артерии. 21.09.2017 прекращена ИВЛ, экстубирована.

22.09.2017 при контрольной ЭХОКГ эмболы исчезли. В этот же день, по данным мультиспиральной компьютерной томографии с контрастным усилением, эмболов в легочной и ее ветвях не найдено, выявлены двусторонняя сегментарная пневмония, расцененная как инфарктная. Назначена антибактериальная терапия, больная переведена на подкожное введение эноксапарина 80 мг 2 раза в сутки.

Дальнейшее течение болезни протекало без осложнений, 25.09.17 г. переведена в 6 кардиологическое отделение, откуда выписана 03.10.17 г.

В результате слаженных действий нескольких служб больницы удалось не только успешно родоразрешить беременную крайне высокого риска, но и в считаные дни добиться полного растворения тромбоэмболов, находившихся в проксимальных отделах легочной артерии.

В ведении больной приняли непосредственное участие кардиореаниматологи Волкова А. Л., Быков В. А., заместитель главного врача Шапсигова О. А., заместитель главного врача по акушерству и гинекологии Конышева И. В., заведующий 6 АРО И. В. Петькиев, анестезиологи-реаниматологи Нариманова М. Ю., Волявко Н. С., заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации Б. В. Силаев, кардиолог, специалист по ведению беременных с заболеваниями сердца О. Б. Лапочкина.

ГКБ № 15 имени О. М. Филатова уже много лет специализируется на ведении беременности и родов у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сосудистыми катастрофами разной локализации (мозг, сердце, легкие). Имеется опыт успешных продления беременности и родоразрешения (с сохранением жизни женщины и ребенка) не только при тромбоэмболии легочной артерии, но и при острых мозговых инсультах, инфаркте миокарда и даже расслоении аорты.

Фото с сайта littleone.ru