Владимир Ганюков: «Мало построить сосудистый центр — важно вовремя доставить туда больного»

Несколько российских регионов объединились, чтобы довести количество операций при инфаркте до европейского показателя. Инициатор этого движения заведующий лабораторией интервенционных методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний кемеровского НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАН Владимир Иванович Ганюков считает: такой подход поможет существенно снизить смертность. И для этого не грех воспользоваться опытом других стран.

— Владимир Иванович, почему европейские специалисты настаивают, что при инфаркте необходимо стентирование?
— Сегодня в Европе смертность среди пациентов с инфарктом, которым вовремя поставили стент, составляет в среднем пять процентов. Если же операции не было, то девять процентов и больше. Вот и ответ на ваш вопрос. Стентирование существенно увеличивает для больного шансы выжить.

— В Европе количество таких операций довели до 70%?
— Это не совсем так. 70% — норма, к которой нужно стремиться. Европейские стандарты лечения инфаркта рекомендуют эту операцию. Но только не всем пациентам, а тем, кому она показана. Врач может определить такого больного, сняв кардиограмму — на ней будет наблюдаться характерный подъем сегимента ST. Это говорит о том, что участок сердца, к которому перестала поступать кровь из пораженного сосуда, уже не сокращается, но клетки еще не умерли. В 95%  случаев патофизиология инфаркта связана с разрывом атеросклеротической бляшки. Очень долго бляшка в сосуде никак себя не проявляет, даже если перекрывает просвет сосуда на 40–50%. Человек не чувствует никакого неудобства, он может переносить серьезные физические нагрузки, даже бегать кроссы, например. Однако, если под воздействием каких-то факторов бляшка разорвалась, организм начинает ее заживлять. В сущности тут включаются обычные механизмы, действующие при травме сосуда: тромбоциты в кровотоке прилипают к месту разрыва, это в сочетании со сложной серией реакций приводит к образованию фибрина, формирующего стабильную пробку. Если сгустки фибрина вовремя не рассасываются, то возникает тромб. Он перегораживает сосуд, клетки миокарда начинают отмирать, сердце может остановиться. Но стоит вовремя убрать тромб и восстановить кровоток, как картина меняется: работа сердца восстанавливается.

«В 95% случаев патофизиология инфаркта связана с разрывом атеросклеротической бляшки»

— Фактор времени имеет значение?
— Действовать нужно быстро: в пределах 3 часов, а лучше вообще в первые 60 минут. Если помощь оказывают очень быстро, то инфаркт просто не успевает развиться — даже рубца на сердце не остается. Однако даже в Европе эти рекомендации не соблюдаются полностью. В 2007 году было проведено исследование, в результате которого выяснилось: только 40–45% европейских пациентов с инфарктом, которым показано стентирование, делают эту операцию. К тому же оказалось, что разрыв между странами очень большой. Есть, например, Чехия, где стентирование при инфаркте делают практически всем — 94% пациентов. Есть Болгария, Сербия, Греция, Испания и еще несколько стран, где дело обстоит значительно хуже. Поскольку в каждом случае речь идет о жизнях пациентов, проблема оказалась очень важной. В 2008 году Европейская ассоциация по чрескожным кардиоваскулярным вмешательствам вместе с Рабочей группой по острому коронарному синдрому Европейского общества кардиологии выступила с инициативой Stent for Life. Цель была понятна: используя опыт тех государств, где со стентированием при инфаркте все обстоит более или менее благополучно, «подтянуть» отстающие страны.

«Если помощь оказывают очень быстро, то инфаркт просто не успевает развиться — даже рубца на сердце не остается. Однако даже в Европе эти рекомендации не соблюдаются полностью»

— В России в этом отношении все в порядке?
— В том-то и дело, что нет. Если честно, у нас даже нет статистики: пока мы просто не знаем, какой процент больных с инфарктом с подъемом сегимента ST получает стентирование. Но в среднем по России эта цифра не более 10%. Летальность при инфаркте в российских стационарах может достигать 16–18%. Поэтому мы тоже решили присоединиться к европейской инициативе. Мы — это Сибирская ассоциация интервенционных кардиологов и несколько российских регионов: Кемеровская и Самарская области и Красноярский край. Приняли нас не сразу, ведь обычно в это движение вступают целые страны и в каждой создается национальный комитет по борьбе со смертностью от острого инфаркта. Первое, что мы сделали — создали такие комитеты в своих регионах.

— Какие решения принимают эти комитеты? Построить новые центры для проведения стентирования? Выделить дополнительные средства? Но ведь по России и так уже строятся сосудистые центры, где делают эту операцию...
— Мало построить сосудистый центр и выделить деньги для его работы. Надо еще вовремя довезти туда больного. Опыт разных стран показывает: успеха в борьбе с инфарктом добиваются прежде всего там, где используется системный подход. Программа ставит перед европейскими странами основные задачи: проводить стентирование при инфаркте не менее чем 70% нуждающихся в этой операции и делать это максимально быстро. Комитет должен определить препятствия на этом пути и наметить пути их решения.

Для этого часто используется опыт других стран, поскольку похожие проблемы почти наверняка где-то встречались. Например, Stent for Life рекомендует обязательно привлекать к участию в таких комитетах тех, кто ведает экономикой здравоохранения и представителей государственной власти: у нас это представители ФОМС и Минздрава . Еще туда входят главный кардиолог региона, главный рентгенхирург, ответственные за работу скорой медицинской помощи и транспортировку тяжелобольных. Почему так важно, чтобы они регулярно собирались вместе? Сосудистых центров 1 или 2 на всю область. Как заставить скорую отвезти пациента в такой центр, если это не ее, а соседний район? Нужен приказ областного Минздрава, иначе эту проблему не решить. Еще одно условие: чтобы быстро провести стентирование, нужно быстро поставить диагноз. Во многих российских регионах этот вопрос пока не решен. На вызов к больному может приехать фельдшер, который не умеет читать кардиограмму. И пациента либо везут в больницу, где нет возможности провести стентирование, либо вызывают к нему кардиологическую бригаду скорой помощи, затратив дополнительное время. Таких нерешенных вопросов много. Если операции по проведению стентирования плановые, то за них платят по квоте, побольше, а если срочные, по скорой — то по тарифу ОМС, значительно меньше.

«Летальность при инфаркте в российских стационарах может достигать 16–18%»

— Получается, что делать стентирование при остром инфаркте больницам часто невыгодно?
— На комитете для борьбы со смертностью при остром инфаркте этот вопрос можно поставить перед представителями Минздрава и ФОМС. Еще одна проблема: предположим, скорая привезла пациента с инфарктом в больницу, где нет возможности сделать стентирование. Вроде бы нужно переправить его в сосудистый центр. Но больнице это невыгодно, ведь иначе ей не заплатят за пролеченного больного. И пациента оставляют, чтобы лечить консервативно. А это уже 9–14% смертности вместо 5–6%. В других странах уже нашли решение для подобных случаев: сделали специальный тариф для оплаты помощи и диагностики перед поступлением в сосудистый центр. Значит, можно сделать подобный тариф и в рамках ОМС.

— Есть одна проблема, с которой в Чехии наверняка не сталкивались. Там плотность населения 140 человек на квадратный километр, а в Красноярском крае, например, 1 человек на квадратный километр... Как вовремя довезти пациента в сосудистый центр при таких расстояниях?
— Многие пытаются представить проблему расстояний в нашей стране как абсолютно нерешаемую. Но это лишь потому, что ее по-настоящему не пытались решать. Около 90% населения нашей страны сконцентрированы вокруг больших городов. Значит, для них можно обеспечить своевременный доступ к современным сосудистым центрам. Для остальных пациентов с инфарктом можно применять лекарства, растворяющие тромбы, чтобы через некоторое время все равно провести стентирование. Важно только продумать сбалансированную систему. Например, в том же Красноярском крае количество стентирований при остром инфаркте уже довели до 40%. Несмотря на расстояния. Наша цель — попытаться вовлечь в эту работу максимальное количество российских регионов.

Фотография В. И. Ганюкова: из личного архива