21 февраля 2013, 12:50 X 6851 K 1

В предыдущей статье мы подробно рассмотрели вопросы симптомов ревматоидного артрита. Сегодня поговорим про основные методы лабораторной и инструментальной диагностики этой тяжелой болезни.

Результаты лабораторных исследований могут подтвердить наличие ревматоидного артрита или исключить альтернативные диагнозы, но не являются решающим диагностическим критерием. В самом начале заболевания все результаты лабораторных исследований могут быть отрицательными.

Наличие активного воспалительного процесса в организме может быть подтверждено следующими результатами лабораторных анализов:

- нормохромная нормоцитарная анемия;
- повышенное количество тромбоцитов в крови;
- повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и повышенное содержание C-реактивного белка;
- низкое содержание альбумина в крови;
- повышенная активность щелочной фосфатазы.

Лабораторная диагностика

Ревматоидный фактор (РФ) может быть выявлен примерно у 70% пациентов с ревматоидным артритом, однако на ранней стадии заболевания он отсутствует примерно у 60% больных. Следовательно, отрицательный РФ не свидетельствует об отсутствии ревматоидного артрита.

Положительный ревматоидный фактор выявляется также при других болезнях:

• болезнь/синдром Шегрена;
• дермато/полимимозит;
• интерстициальные болезни легких;
• хронический активный гепатит;
• криоглобулинемия;
• целиакия;
• макроглобулинемия Вальденстрема;
• эндокардит;
• туберкулез;
• сифилис;
• лепра;
• шистосомоз.

Положительный ревматоидный фактор встречается примерно у 5% здоровых молодых людей, а в пожилом возрасте частота его выявления увеличивается до 15%.

Следовательно, положительный ревматоидный фактор может рассматриваться как признак ревматоидного артрита только при наличии целой совокупности симптомов и признаков. Наличие в крови РФ не должно быть единственным критерием диагностики ревматоидного артрита.

У пациентов с недифференцированным полиартритом (воспаление более 4 суставов) в ранней стадии наличие положительного ревматоидного фактора помогает прогнозировать устойчивость заболевания и повышенную вероятность развития ревматоидного артрита. Положительный РФ указывает на менее благоприятный прогноз болезни и большую вероятность возникновения внесуставных осложнений. Следует учитывать, что концентрация ревматоидного фактора в крови не коррелирует с клинической активностью РА.

Тест на антинуклеарные антитела (АНА), который используется для диагностики системной красной волчанки, может давать положительный результат примерно у 40% пациентов с ревматоидным артритом.

Среди используемых на данный момент тестов на аутоантитела весьма перспективным представляется тест на антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) (т.е. антитела к цитруллин-содержащим пептидам). Это высокоспецифичный признак ревматоидного артрита (98%). Следовательно, вероятность получения ложноположительных результатов у пациентов с инфекциями и другими заболеваниями соединительной ткани очень мала. В отличие от ревматоидного фактора этот признак отсутствует у здоровых людей. Чувствительность данного показателя сопоставима с чувствительностью ревматоидного фактора (68%).

Появление в крови антител к циклическому цитруллинированному пептиду опережает возникновение симптомов РА на много лет, а также позволяет прогнозировать устойчивость заболевания и повышенную вероятность возникновения рентгенографических признаков поражения у пациентов с недифференцированным воспалительным артритом в ранней стадии. На данный момент такие тесты доступны пациентам не во всех медучреждениях, однако в ближайшем будущем этот показатель может стать основным маркером РА.

Инструментальная диагностика

Рентгенологическое исследование суставов до сих пор остается золотым стандартом диагностики эрозивного процесса при ревматоидном артрите. Целесообразно сделать обзорную рентгенограмму кистей рук и стоп, так как ревматоидный болезнь обычно поражает мелкие суставы конечностей. Рекомендуется проходить рентген стоп даже в том случае, если отсутствуют симптомы поражения, поскольку эрозии суставов стоп проявляются раньше.

Примерно в 70% случаях на ранней стадии ревматоидного артрита обзорные рентгенограммы не показывают никаких отклонений от нормы или демонстрируют только припухлость мягких тканей либо околосуставный остеопороз. Обычно обзорные рентгенограммы выявляют только структурные, но не ранние воспалительные изменения.

Обычно ревматоидные эрозии поражают суставные поверхности, поскольку в первую очередь разрушаются концы сочленяющихся костей, не покрытые хрящевой тканью. По мере разрушения хряща суставная щель уменьшается. Эрозивные изменения происходят постепенно, и их не сразу можно выявить с помощью обзорной рентгенограммы, но в 90% случаев через 2 года после первого появления симптомов эти изменения становятся заметны на рентгеновских снимках.

Изобретение метода магнитно-резонансной томографии (МРТ) сделало возможным выявлять воспалительные изменения, вызванные ревматоидным артритом, на самых ранних этапах заболевания. К ним относятся:

• синовит;
• суставной выпот;
• отек костного мозга.

МРТ позволяет выявлять эрозивные изменения суставов всего лишь через 4 месяца после первого появления симптомов, а отеки костной ткани, предшествующие эрозивным изменениям, — всего лишь через 4 недели.

Магнитно-резонансную томографию можно использовать для обследования пациентов с подозрением на воспалительный артрит в тех случаях, когда обзорная рентгенограмма не показывает отклонений от нормы. Однако, к сожалению, этот метод доступен не всем, кроме того, такие исследования являются дорогостоящими и требуют значительного количества времени.

Ультразвуковое исследование также помогают выявить активные воспалительные изменения, такие как синовит и увеличение кровотока в синовиальной оболочке (допплеровское исследование). Кроме того, УЗИ является более чувствительным диагностическим методом по сравнению с рентгенографией, что позволяет выявлять эрозивные изменения на более ранних стадиях болезни. Это недорогой метод обследования, при использовании которого пациент не подвергается воздействию ионизирующего излучения.

Предполагается, что в ближайшие несколько лет широкое распространение среди ревматологов получат прикроватные аппараты ультразвуковой диагностики, которые позволят диагностировать ревматоидный артрит на ранней стадии.

В каких случаях требуется направить пациента к специалисту?

Шотландская межуниверситетская сеть по разработке клинических рекомендаций (Scottish Intercollegiate Guideline Network, SIGN) советует направлять к врачу-специалисту пациентов, у которых симптомы воспаления суставов сохраняются более 6–8 недель.

В рекомендациях по раннему направлению к врачам-специалистам, разработанных ведущими ревматологами по результатам клинических исследований, говорится, что ревматоидный артрит следует подозревать у пациента при наличии следующих симптомов:

• опухание не менее 3 суставов;
• поражение пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов;
• утренняя неподвижность суставов продолжительностью не менее получаса.

Нормальный уровень маркеров воспаления, отрицательные серологические реакции и отсутствие эрозивных изменений на рентгенограмме не являются причинами, по которым врач общей практики может отложить направление пациента к врачу-специалисту или назначение БПРП (базисные противоревматические препараты).

Показания к госпитализации пациента в ревматологическое отделение стационара

• уточнение диагноза, оценка прогноза;
• подбор базисной противоревматической терапии;
• обострение ревматоидного артрита;
• системные проявления ревматоидного артрита;
• инфекция;
• исложнения базисной противоревматической терапии.