11 марта 2014, 12:50 X 14644 K 0

Сегодня мы ответим на основные вопросы о гемодиализе — методе внепочечного очищения крови, к которому прибегают в случае частичной утраты функции почек как при острой, так и при хронической почечной недостаточности.

Что такое гемодиализ

Гемодиализ — это процедура, очищающая кровь пациента от уремических токсинов, избавляющая его от избыточной жидкости, восстанавливающая кислотно-щелочное равновесие и электролитный состав крови. При этой процедуре кровь пациента протекает через специальный фильтр по одну сторону пористой полупроницаемой синтетической мембраны, а по другую сторону мембраны через фильтр протекает специально созданный аппаратом диализирующий раствор. Уремические токсины, избыточная жидкость и электролиты покидают кровь через поры мембраны под действием законов диффузии и конвекции, бикарбонат диализирующего раствора регулирует равновесие состава крови. Процедура обычно выполняется в течение 4-5 часов 3 раза в неделю или чаще. В настоящее время все большую популярность приобретают короткие ежедневные процедуры и длительные еженощные. Дозу диализа каждому конкретному пациенту назначает врач.

Гемодиализ — единственный выход?

Диализ не единственный способ замещения почечной функции при хронической почечной недостаточности. Помимо гемодиализа очищение крови может осуществляться с помощью перитонеального диализа. Любой из этих методов может быть выбран в качестве первого и стать промежуточным этапом перед пересадкой донорской почки.

Как долго можно продержаться без диализа?

Один из наиболее часто встречающихся вопросов пациентов с претерминальной почечной недостаточностью звучит следующим образом: «Врач сказал мне, что через несколько месяцев я должен буду начать лечение диализом. Если я буду придерживаться строгой диеты, перестану употреблять алкоголь, курить, перестану есть соленую пищу, смогу ли я обойтись без диализа в течение еще нескольких лет?»

При достижении СКФ 30 мл/мин, происходит дальнейшее самостоятельное ее падение. Однако данный процесс можно существенно замедлить, если жестко соблюдать рекомендации нефролога. Безусловно, необходимо прекратить курение и практически отказаться от употребления алкоголя. Врач должен рекомендовать диету. Количество соли, потребляемое в сутки, должно снизиться до 2-3 г, не более. Точные рекомендации можно дать только после всестороннего обследования. Нельзя рассчитывать на то, что такой режим поможет отодвинуть начало диализа надолго. В иных случаях это просто невозможно, и всегда в подобных ситуациях нужно регулярное наблюдение нефролога.

Как меняется самочувствие во время и после гемодиализа?

Качественный гемодиализ, выполненный высокопрофессиональной медсестрой по программе, разработанной опытным врачом, переносится пациентом без особых осложнений.

Однако бывают и проблемы: артериальное давление может понижаться и повышаться во время процедуры, в конце процедуры и после нее пациент может ощущать головную боль, вялость, слабость, усталость. Так как во время процедуры вводятся антикоагулянты, в процессе и после нее возможны геморрагические осложнения.

Еще одна группа осложнений возможна в связи с пункциями артериовенозной фистулы, в месте уколов могут возникать гематомы. Подробно же все возможные осложнения гемодиализа изложены в «Информированном согласии», которое подписывает пациент перед началом диализа. Это довольно жесткий документ, так как там перечислены все возможные осложнения, в том числе смертельные. Тем не менее пациент обязан знать правду.

Оптимальная длительность и частота сеансов гемодиализа

Оптимальная длительность и частота всегда являются компромиссом между максимумом — постоянным диализом, который мог бы замещать часть почечной функции и минимумом, который желает сам пациент — никакого диализа.

Современные данные говорят о том, что на каждой процедуре гемодиализа должно достигаться очищение крови от мочевины не менее чем на 65%. Этот нижний предел позволяет рассчитать минимальное диализное время пациента, используя ряд простых формул. Вес пациента, параметры диализатора, кровоток, поток диализата — все сказывается на конечном результате. Доверьте эти вычисления врачу.

Что диализ делает с организмом?

Диализ снижает концентрацию уремических токсинов в плазме крови, нормализует кислотно-щелочной равновесие крови и ее электролитный состав, удаляет из крови избыточную жидкость, создает предпосылки для нормализации артериального давления и коррекции анемии (последняя, как правило, требует введения специальных лекарств — рекомбинантных эритропоэтинов и препаратов железа).

Очищенная таким образом кровь возвращается в ткани тела и вновь принимает на себя находящиеся в них уремические токсины и так далее, цикл повторяется. Таким образом, за время процедуры организм постепенно очищается от некоторой доли уремических токсинов. Гемодиализ не является методом лечения заболеваний почек, он является методом, частично замещающим утраченную функцию почек.

Возможные проблемы на диализе

В большинстве случаев перед началом проведения процедур гемодиализа пациент изучает и подписывает «Информированное согласие». Кроме непосредственных осложнений могут возникать и отдаленные, связанные с длительным существованием ХПН. Это проблемы с костным скелетом, проблемы с накоплением бета-2-микроглобулина около суставов. Кроме того, обычные проблемы и болезни, которые могут возникать у всех пациентов, конечно, бывают и у диализных.

При каких показателях креатинина, мочевины, СКФ начинают проведение постоянного гемодиализа?

Современные рекомендации, основанные на результатах многочисленных, в том числе популяционных, клинических исследований, настаивают на своевременном начале диализных процедур как на непременном условии хорошей выживаемости и низкой частоты осложнений у диализных пациентов. При этом в качестве основного критерия, определяющего время начала гемодиализа, используется клубочковая фильтрация, и, что еще важнее, скорость ее падения в каждом конкретном случае, нежели уровень креатинина или мочевины крови. При стойком снижении СКФ ниже 15 мл/мин., должна начинать проводиться подготовка к плановому гемодиализу.

Как готовиться к гемодиализу?

Подготовка к диализу является комплексным процессом и иногда занимает довольно долгое время.

Психологическая подготовка

Лечение диализом требует активного участия пациента, согласованности действий врача, пациента, медицинской сестры, связано с временными затратами, изменением привычного ритма жизни. Если пациент психологически не готов к диализу, он может своим поведением причинить вред себе, совершенно не желая этого. Обучение, а иногда и консультации опытного психолога являются частью подготовки пациента.

Методы замедления снижения почечной функции также являются и подготовкой к началу диализа, так как позволяют начать диализ своевременно и без тяжелых осложнений.

Подготовка диализного доступа:

Для гемодиализа это формирование артериовенозной фистулы, для перитонеального диализа — установка специального катетера. Для этого выполняются небольшие хирургические вмешательства. Так как артериовенозная фистула обычно не может быть использована сразу после ее формирования, она должна «созреть», то лучше подготовить сосудистый доступ для диализа заранее, за несколько недель или месяцев до начала диализа. Если в качестве способа замещения утраченной функции почек выбирается перитонеальный диализ, катетер может быть установлен приблизительно за неделю до начала процедур.

Вакцинация против гепатита В

Чтобы предотвратить передачу вирусов гепатита В, живущих в крови, все пациенты, готовящиеся к проведению гемодиализа должны быть вакцинированы против гепатита В. В отсутствие противопоказаний вакцинация проводится двойной дозой вакцины.

Часть I читайте здесь