26 июля, 16:47 X 1218 K 0

По данным Минздрава России церебральный паралич в 2-3,6 случаях на 1000 живых новорожденных и является основной̆ причиной̆ детской̆ неврологической̆ инвалидности в мире. По данным исследований, среди недоношенных детей̆ частота церебрального паралича составляет 1%. У новорожденных с массой̆ тела менее 1500 г распространённость церебрального паралича увеличивается до 5- 15%, а при экстремально низкой̆ массе тела (менее 1000 г) ― до 25-30%.

Ежедневно публикуются тысячи статей, посвященных методам профилактики и помощи при церебральном параличе, но ориентироваться в них бывает крайне сложно. Мы на МЕД-инфо решили разобраться в выборе программ помощи вместе с экспертами Фонда «Обнажённые сердца» клиническим психологом Татьяной Морозовой и детским неврологом Святославом Довбня.

Церебральный паралич можно предотвратить

Заметный прорыв за последнее десятилетие был достигнут в области профилактики церебрального паралича. В некоторых странах уровень распространенности церебрального паралича снизился на 30 %, до 1,4 случая на 1000 рожденных детей. Этот успех был обеспечен внедрением современных методов ухода и лечения новорождённых в первые дни жизни. Особенно это важно для младенцев, родившихся преждевременно, поскольку 43 % всех случаев церебрального паралича приходится на недоношенных детей. Прогресс достигнут благодаря созданию перинатальных центров, оснащению их современным оборудованием и повышению квалификации медицинских работников.

Новые протоколы антенатальной профилактики церебрального паралича включают следующие методы: антенатальное применение сульфата магния у детей, рожденных до 30 недели гестации, предотвращает 30 % случаев церебрального паралича. Антенатальный прием кортикостероидов снижает риск внутричерепного кровоизлияния, также являясь эффективным нейропротектором и стaновится на сегодняшний день, стандартным методом лечения.

Когда ребенок рождается раньше срока и находится на искусственной вентиляции легких, профилактический прием кофеина (метилксантина) до экстубации также эффективен для предотвращения церебрального паралича. Для детей, рожденных в срок с неонатальной энцефалопатией или асфиксией, профилактической является терапевтическая гипотермия (метод контролируемого охлаждения), которую начинают в первые шесть часов после рождения. Это предотвращает 15 % случаев церебрального паралича, связанных с гипоксией во время родов.

Эффективность отсроченного пережатия пуповины в настоящий момент находится в стадии изучения. Пока нет окончательных данных о том, предотвращает ли отсроченное пережатие пуповины церебральный паралич или нет, но существуют достаточно веские предположения, что такие данные могут быть получены в ближайшем будущем.

Специалистам, составляющим клинические рекомендации, важно внимательно следить за новыми исследованиями в данном направлении опираясь на систематические обзоры качественных, рецензируемых исследований для выявления эффективных вмешательств, агрегирование и анализ данных из множества источников для получения всесторонних, объективных выводов.

Церебральный паралич важно выявить как можно раньше

На сегодняшний день не существует способа «излечения» церебрального паралича. Но это не значит, что ребенку нельзя помочь. Есть современные методы с доказанной эффективностью, которые улучшают функционирование и качество жизни. Рано начатые программы помощи могут серьезно влиять на то, как ребенок будет двигательно функционировать позже в жизни. Кроме того, при ранней правильной постановке диагноза можно предотвратить некоторые осложнения и снизить уровень инвалидизации человека в долгосрочной перспективе.

Церебральный паралич обычно диагностируется в возрасте до 2 лет или несколько позже при легких формах. Современные научные исследования говорят о том, что теперь стало возможным поставить диагноз намного раньше. В настоящий момент, в России доступны два теста для обнаружения нервно-двигательной задержки и риска ЦП:

• неврологическая оценка младенцев Хаммерсмита (HINE)
• качественная оценка общей подвижности Прехтла (GMA)

Неврологи и педиатры могут воспользоваться ими для пополнения своего диагностического инструментария.

У всех детей с церебральным параличом есть те или иные двигательные нарушения, и у них могут возникать трудности с выполнением задач, связанные с моторикой. Ранняя постановка диагноза и программы вмешательства помогают преодолевать функциональные ограничения.

Какие программы вмешательства эффективны

Данные, полученные в результате систематических клинических исследований, подтверждают эффективность следующих вмешательств в основе которых лежат двигательные тренировки:

• наблюдение за движениями (action observation training)
• бимануальная тренировка (bimanual training)
• терапия с ограничением движения (constraint-induced movement therapy)
• обучение функциональному жеванию (functional chewing training)
• целенаправленная тренировка (goal-directed training)
• домашние программы на основе целенаправленных тренировок (home programs using goal-directed training)
• обучение мобильности (mobility training)
• тренировки на беговой дорожке (treadmill training)
• тренировки на беговой дорожке с частичной поддержкой массы тела (partial body weight support treadmill training)
• эрготерапия и физическая терапия после инъекций ботулотоксина

У всех этих программ есть общие характеристики: главное, в каждой из них используется практика выполнения реальных задач с использованием собственных активных движений ребенка, проводящаяся с высокой интенсивностью. При этом программа прямо направлена на достижение цели, которую поставил ребенок (или родитель, если необходимо), а не на задачи, поставленные специалистом.

Программы вмешательства, не включающие в себя активную целенаправленную практику движений ребенком, приносят меньше результатов, а иногда являются явно неэффективными для улучшения функциональности и движений у детей с церебральным параличом. Например, к таким вмешательствам относятся: нейро-развивающая терапия в ее первоначальном пассивном формате, включающая пассивные укладки, массаж, краниосакральная мануальная терапия и многие др. Пассивный опыт движения, получаемый через манипуляции специалиста или ухаживающего взрослого, не требует от ребенка инициирования собственных движений и решения задач, требующих развития навыков мелкой и крупной моторики.

Дополнительные виды вмешательств, усиливающие положительный эффект осмысленных, целенаправленных двигательных тренировок:

• инъекций ботулотоксина для снижения спастичности
• серийное гипсование полимерными материалами
• ортопедические вмешательства
• электростимуляция мышц
• гидротерапия (занятия физической активностью в воде)
• тейпирование

Чрезвычайно важным является, при необходимости, подбор специальных средств мобильности, обеспечивающих инклюзию и участие в жизни общества (ходунки, специальные кресла, приспособления для вертикализации и тп), а также специальных приспособлений, повышающих качество жизни ребенка и семьи (приспособлений для еды, купания, игры и коммуникации).

Известно, что интенсивные целенаправленные двигательные тренировки эффективны и предлагают разные формы помощи.

Альтернативные программы вмешательства

В опубликованных исследованиях кондуктивная педагогика, массаж, рефлексотерапия, Войта-терапия, йога, краниосакральная мануальная терапия, гипербарическая оксигенация не показывают эффективности для развития двигательных навыков.

При этом некоторые из этих вмешательств показывают эффективность в отношении других симптомов. Например, йога показывает эффективность для развития саморегуляции и позволяет детям с церебральным параличом улучшить внимательность, гибкость мышц и равновесие. Акупунктура, как и массаж, в некоторых случаях помогает снижать болевой синдром, в то время как йога таких результатов не показала. Терапия с участием животных повышает мотивацию ребенка к участию в тренировках. Мануальные методы вмешательства, включая массаж, краниосакральную мануальную терапию и рефлексотерапию, по некоторым данным, помогают справляться с запорами.

Поможет ли логопедический массаж при нарушении глотания?

Часто при церебральном параличе у детей есть нарушения жевания и глотания. Многие родители часто выбирают в качестве программы помощи - логопедический массаж. Однако у этой методики нет научно доказанной эффективности, он не может исправить нарушения глотания и не сделает мышцы ротовой полости здоровыми. Но некоторые техники логопедического массажа можно применять в качестве поддерживающих (но ни в коем случае не основных) стратегий помощи. Тейпирование при нарушениях глотания также бесполезно, в то время как в сфере физической реабилитации этот метод показал себя хорошо. При нарушениях глотания оно может применяться как поддерживающая методика (вместо подставленного под губы ребенка пальца), но у этой практики есть много недостатков: тейп пачкается, кожа ребенка раздражается, что приводит к плаксивости и отказу от еды.

Нужен ли ребенку с церебральным параличом спорт?

Безусловно, да! Адаптивный спорт очень мотивирует ребенка и семью. И дает колоссальный прогресс в реабилитации, так как дети очень заинтересованы в спортивных результатах, поэтому активно включаются в физическую реабилитацию.

Если вы хотите узнать больше о программах вмешательства при церебральном параличе, рекомендуем послушать 6 сезон подкаста «Инклюзия и жизнь» Фонда «Обнажённые сердца» о церебральном параличе.

 

Фото: фрипик