04 июня 2020, 11:16 X 3620 K 0

Впервые в России выходит книга «Основы паллиативной помощи» под редакцией Роберта Твайкросса (Robert Twycross) и Эндрю Уилкока (Andrew Wilcock) — первое фундаментальное пособие по паллиативной помощи на русском языке. Книга подготовлена к печати фондом помощи хосписам «Вера» в рамках программы «Обучение и развитие». 

«Основы паллиативной помощи» — масштабное руководство, охватывающее все аспекты помощи неизлечимо больным людям. По этому пособию более 20 лет обучаются европейские специалисты — а теперь оно доступно русскоязычным студентам медицинских вузов, врачам, медсёстрам. 

С 28 мая 2020 года книгу можно бесплатно скачать на портале Про паллиатив в разделе Библиотека. 

Публикуем фрагмент главы, посвященной симптоматическому лечению, его общим принципам и терапии боли. 

 

Симптомы в конце жизни

Все терминальные состояния, как онкологические, так и неонкологические, сопровождаются многочисленными симптомами. По данным различных исследований, их распространенность варьирует, однако общий принцип остается неизменным: большинству умирающих пациентов необходимо об- легчить симптомы, в особенности боль, повышенную утомляемость и одышку. Также достаточно часто встречаются анорексия, тошнота, рвота, запор, тревога, сниженное настроение / депрессия, делирий. Некоторые симптомы характерны для определенных заболеваний: например, одышка при ХОБЛ (90–95%) и диарея при ВИЧ-инфекции (30–90%). Однако они встречаются в терминальной стадии и при других заболеваниях, хотя и реже.

Общие принципы

• Научный подход к симптоматическому лечению можно кратко выразить в виде акронима «EEMMA».
• Оценка (Evaluation): перед лечением необходимо выявить причину каждого симптома.
• Объяснение (Explanation): информирование пациента до начала лечения.
• Лечение (Management): индивидуальный план лечения.
• Мониторинг (Monitoring): постоянный контроль за эффективностью лечения.
• Внимание к деталям (Attention): следует избегать необоснованных заключений.

Возможен другой вариант перевода данного акронима, более удобный для использования на русском языке: ТООЛК

1. точность: следует избегать необоснованных заключений;
2. оценка: перед лечением необходимо выявить причину каждого симптома;
3. объяснение: информирование пациента до начала лечения;
4. лечение: индивидуальный план лечения;
5. контроль: постоянный контроль за эффективностью лечения. 

Оценка

Лечению всегда предшествует оценка симптомов. Она опирается на данные о распространенности симптомов и распознавание группы признаков.

Некоторые пациенты не хотят беспокоить врача жалобами на сухость во рту, изменение вкуса, анорексию, зуд или бессонницу. Следует задавать пациенту вопросы, а не полагаться только на его периодические жалобы. 

Какова причина симптома?

Основное заболевание не всегда является причиной симптома. Так, причинами симптомов могут быть:

• лечение;
• немощность;
• сопутствующие заболевания. 

Бывает, что один симптом вызван несколькими причинами. Бессонница, нервное истощение, тревога, страх, чувство беспомощности и безнадежности, а также депрессия усугубляют любые симптомы.

Каков патофизиологический механизм?

В основе симптома могут лежать несколько механизмов, что особенно характерно для онкологических заболеваний. Например, рвота как следствие гиперкальциемии и повышенного внутричерепного давления. В зависимости от механизма меняется и лечение. 

Какие попытки лечения оказались безуспешными?

Ответ на данный вопрос позволяет исключить определенные методы лечения при условии, что они использовались правильно. Если же они применялись неправильно, можно повторить попытку. 

Как симптомы влияют на жизнь пациента?

Оценить влияние симптомов на жизнь пациента помогут ответы на следующие вопросы:

1. «Как данный симптом отражается на вашей жизни?»
2. «Что его усугубляет, а что облегчает?»
3. «В какое время дня или ночи он проявляется особенно сильно?»
4. «Мешает ли он спать?»

Объяснение

Объясните причину возникновения симптома простыми словами

Лечение начинается с того, что врач объясняет пациенту причины симптома. Например, так: «Отчасти одышка вызвана самим онкологическим заболеванием, но у нее есть и другая причина — скопление жидкости в нижних отделах правого легкого. Кроме того, у вас анемия». Часто такого разговора достаточно, чтобы значительно уменьшить негативные психологические по- следствия симптома и таким образом снизить его тяжесть.

Если пациенту не объяснить, что происходит, он продолжит считать свое состояние загадочным и непонятным. Это пугает: «Даже врачи не понимают, что происходит!» Простой разговор помогает пациенту понять, на чем основаны рекомендации по лечению, и вероятность того, что они будут выполнены, повышается. 

Обсудите с пациентом варианты лечения

По мере возможности тактику лечения следует обсуждать с пациентом. Мало что вредит личной самооценке больше, чем исключение из дискуссий о себе самом. 

Лечение 

Исправить исправимое

Паллиативная помощь включает специфическое лечение заболевания, если это оправдано с практической точки зрения и не обременительно. Так, при одышке и бронхоспазме будет эффективно назначение бронходилататоров. Увлажняющий крем уменьшит сухость кожи и, как следствие, облегчит зуд. 

Используйте немедикаментозное лечение наряду с медикаментозным

Примеры немедикаментозного лечения обсуждаются в разделах, посвященных отдельным симптомам. Один из широко применяемых немедикаментозных методов — это релаксационная терапия. 

При персистирующих симптомах лекарственные средства назначайте профилактически

При медикаментозной терапии персистирующего симптома необходим регулярный прием соответствующих препаратов в профилактических целях. Лекарственные препараты назначают и по потребности. Прием медикаментов только по потребности вместо регулярного приема «по часам» — частая причина сильного устойчивого дистресса.

По возможности придерживаетесь простой схемы лечения

Перед тем как назначить дополнительный̆ препарат, задайте себе следующие вопросы:

• «Какова цель терапии?»
• «Как осуществлять контроль лечения?»
• «Каков риск нежелательных эффектов?»
• «Каков риск лекарственных взаимодействий?»
• «Можно ли отменить какие-то из препаратов, которые пациент принимает сейчас?»
• «Будет ли пациент принимать новый препарат?» 

Общие принципы

Обязательно давайте письменные инструкции

Четкие инструкции помогают эффективнее сотрудничать с пациентом. «Пронимайте сколько нужно и так часто, как потребуется» — такой рецепт способствует тревожности, недостаточному контролю симптомов и повышению частоты нежелательных эффектов.

Режим приема лекарственных средств следует указать подробно в письменной форме, чтобы пациент и его семья могли им руководствоваться. Следует указать время приема, названия препаратов, цель применения («от боли», «для опорожнения кишечника» и т.д.), дозы (X мл, Y таблеток).

Кроме того, следует рассказать пациенту, как получать необходимые препараты в последующем. Обычно их выписывает врач общей практики. 

В сложных случаях консультируйтесь с коллегами

Никто не может быть экспертом во всех областях медицины. Например, лечение нетипичных проявлений патологии мочеполовой системы будет эффективнее, если обратиться за советом к урологу или гинекологу.

Никогда не говорите: «Мы испробовали все» или «Я больше ничего не могу сделать»

Обычно можно предложить целый ряд мер. Не обещая слишком многого, убедите пациента, что вы делаете все возможное, чтобы ему помочь: «Мы ничего не обещаем, но сделаем все возможное».

Чаще всего речь идет о том, чтобы постепенно устранять симптомы, не ожидая быстрого и полного облегчения. При таком подходе можно добиться удивительно многого, если действовать с настойчивостью и постоянством. 

Мониторинг 

Каждый пациент уникален, и не всегда получается сразу подобрать оптимальную дозу опиоидов, слабительных или психотропных препаратов. Побочные эффекты препаратов ставят под угрозу выполнение рекомендаций, поэтому мониторинг и коррекция терапии обязательны. Кроме того, по мере прогрессирования заболевания могут появляться новые симптомы и меры нужно будет принимать немедленно.

Иногда побочные эффекты препаратов настолько выражены, что цена, которую придется заплатить за полное устранение симптома, слишком высока. Так, бывает, что M-холинолитические эффекты (сухость во рту, нарушение зрения) не позволяют увеличивать дозу, и не представляется возможным пол- ностью устранить рвоту при, например, неоперабельной кишечной непрохо- димости. В таких случаях оптимальным решением может стать уменьшение частоты рвоты до 1–2 раз в сутки, а не полное устранение этого симптома.

Внимание к деталям

В паллиативной помощи внимание к деталям определяет все. За невнимательность можно поплатиться успехом лечения, и результатом будут напрасные страдания пациентов. Внимание к деталям требует пытливого ума, который неустанно спрашивает: «Почему?». 

«Почему у пациентки с раком молочной железы появилась рвота? Она не принимает морфин; гиперкальциемии нет. Почему же появилась рвота?»

«Пациент с раком поджелудочной железы жалуется на боли в шее. Но шея — нетипичная область метастазирования. Почему же у него появились боли?» 

Важно избегать необоснованных предположений. Помните: кто делает преждевременные выводы, тот вводит в заблуждение и себя, и окружающих. 

Внимание к деталям важно всегда: во время оценки состояния пациента, при разговоре с ним (избегайте медицинской терминологии, говорите простыми словами), при разработке терапии (например, режим лечения, который легко соблюдать; письменные инструкции) и контроле за ходом лечения.

Внимание к деталям также важно и для несоматических аспектов помощи. Негативные эмоции (тревога, страх) усугубляют любые соматические проявления болезни.

Важно помнить следующее:

1. ответ на лечение варьирует; улучшение может быть неполным;
2. некоторые симптомы по-прежнему усиливаются при физической активности;
3. нельзя достигнуть эффекта «раз и навсегда», например по мере прогрессирования заболевания прежние боли возобновляются и/или появляются новые. 

Поэтому цель лечения лучше формулировать иначе: помочь пациенту стать хозяином симптома, а не его рабом. Например, пациент страдает от боли, которая переполняет его, становится всеобъемлющей. После значительного улучшения можно услышать от него такие фразы:

• «У меня все еще бывают боли, но это меня больше не беспокоит».
• «Оно еще здесь, но это ощущение уже нельзя назвать болью».
• «Теперь я могу отвлечься и забыть об этом».

Разумеется, полное устранение симптомов по-прежнему остается главной целью лечения. Кроме того, важно придерживаться целостного подхода и при необходимости обращаться за помощью к специалистам. Однако, выполняя все вышеуказанное, нельзя недооценивать частичное облегчение, которое значительно улучшает физическое и психологическое состояние, что позволяет пациенту и его близким владеть ситуацией. В этом случае не стоит бездумно стремиться к «главной цели», используя более инвазивные методы, которые не гарантируют успех, но могут вызвать серьезные осложнения или помешать другим целям пациента (например, быть дома).

 Фото из открытых источников