Остеоартрит, часть III: Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ОА
В типичных случаях диагностика ОА не сложна, однако в некоторых случаях, особенно при полиартикулярных вариантах поражения, представляет собой нетривиальную задачу. Наиболее часто дифференциальный диагноз проводится с ревматоидным, псориатическим, микрокристаллическими, инфекционными артритами.
 

Остеоартрит, часть I: факторы риска, классификация, клиника >>>

Ревматоидный артрит (РА)
Ревматоидный артрит является самым частым аутоиммунным заболеванием человека, поражающее не менее 1% населения земного шара. Представляет собой хронический прогрессирующий синовит, приводящий к постепенной деструкции суставов, в ряде случаев сопровождающийся внесуставными проявлениями. Клиническая картина заболевания весьма разнообразна, тем не менее, наиболее характерно развитие симметричного полиартрита с преимущественным вовлечением в дебюте суставов кистей, особенно пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и запястных суставов. Артриты этих групп в течение первых месяцев заболевания отмечаются у 65-90% больных. Артриты часто сопровождаются теносиновитами мышц сгибателей и особенно разгибателей, атрофией межкостных мышц. Прогрессирование процесса приводит к типичным для этого заболевания деформациям суставов. В клинической картине ОА на первый план выступает поражение крупных (коленного, тазобедренного) суставов, при этом не характерно вовлечение пястно-фаланговых, лучезапястных, голеностопных суставов. Болевой при ОА, максимальный в вечерние часы, носит преимущественно механический характер, исчезая или существенно уменьшаясь в покое, что нехарактерно для РА. Утренняя скованность – минимальна и как правило выявляется только при специальном расспросе больного, в то время как при РА этот симптом, коррелирующий с активностью заболевания, зачастую изменяет существование пациента, вынуждая  существенно ограничивать двигательную активность в утренние часы.

Наиболее ранним рентгенологическим признаком РА является околосуставной (эпифизарный) остеопороз, нехарактерный для ОА. Ключевым признаком РА является образование краевых узур и эрозий. Узуры при РА  имеют рваные и нечетко очерченные края, что отличает их от кист, вскрывшихся  на суставной поверхности при ОА, которые всегда окружены ободком остеосклероза. Лабораторные признаки, определяющие активность ревматоидного воспаления, при ОА близки к нормальным значениям. Наибольшее значение имеют следующие лабораторные показатели – СОЭ, СРБ, РФ, anti-CCP/MCV (в том числе в синовиальной жидкости), выявление которых существенно повышает вероятность наличия РА. В клинической практике как правило наибольшие сложности представляет разграничение ОА и дебюта серонегативного РА с минимальными клинико-лабораторными признаками воспаления. В сложных случаях показано проведение МРТ кистей с контрастным усилением, позволяющее определить характерные для РА синовиты.

Псориатический артрит (ПА)
 Псориатический артрит может осложняться вторичным ОА. При наличии характерного кожного синдрома, диагностика не представляет трудностей. В отсутствии последнего (для доказательства данного факта необходимо тщательное изучение кожного покрова больного, включая ягодичные, паховые, подмышечные складки) важное значение приобретает анамнез – наличие того или иного варианта серонегативной артропатии у родственников больного, а также генотипирование. Клинико-рентгенологическая картина является наиболее важным звеном дифференциального диагноза. Для ПА характерен асимметричный олигоартрит, с преимущественным вовлечением дистальных межфаланговых суставов стоп, кистей, сопровождающийся синюшно-розовым покраснением кожи над пораженными суставами. Патогномоничным симптомом является дактилит – артриты 3-х суставов хотя бы одного пальца руки. Нередко выявляются сопутствующие симптомы сакроилеита, анкилозирующего спондилита, поражение ногтей (симптом «наперстка»). Рентгенологическая картина также выявляет асимметричность поражения, его «осевой» характер, эрозии дистальных межфаланговых суставов, пролиферативные изменения. В выраженных случаях отмечаются остеолитические поражения фаланг, а также пястных и плюсневых костей, что приводит к укорочению и деформации конечностей. 

Микрокристаллические артриты
Метаболические артриты, главным образом подагра и пирофосфатная артропатия могут являться причиной вторичного ОА с идентичной клинической картиной. 

Пирофосфатная артропатия (ПФА)
Рентгенологически хондрокальциноз крупных суставов, имеющий вид нежной, линейной тени, повторяющий контуры суставной поверхности (двойной контур сустава), выявляется более чем у 50% людей старше 80 лет и в большинстве случаев протекает бессимптомно. Тем не менее, т.н. псевдоартрозная форма хронической пирофосфатной артропатии по своему характеру и течению чрезвычайно схожа с ОА: тупые постоянные боли, небольшая припухлость суставов, чаще коленного. Могут поражаться лучезапястные, пястно-фаланговые, тазобедренные, плечевые, локтевые, голеностопные суставы, позвоночник. На рентгенограмме аналогично ОА помимо хондрокальциноза, отмечается сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный остеосклероз. При проведении дифференциального диагноза следует учитывать, что характерное для ПФА поражение мелких суставов запястья и пястно-фаланговых суставов, обычно отсутствует при ОА, для которого типично вовлечение преимущественно проксимальных и дистальных межфаланговых суставов. Также хроническая ПФА в 50% случаев протекает виде псевдоподагрических приступов, в отличие от небольшого реактивного выпота при ОА, развивающегося при перегрузке суставов. В сложных случаях решающим является обнаружение в синовиальной жидкости кристаллов дигидрата пирофосфата кальция в поляризованном свете. Возможно сочетание этих заболеваний. 

Подагра
Острый артрит 1-го плюснефалангового сустава, сопровождающийся выраженным болевым синдромом, гиперурикемией, особенно на фоне приема алкоголя, некоторых ЛС (диуретики, аспирин, циклофосфан и др.), лихорадка, лейкоцитоз – считаются классическими для острого подагрического артрита. В отличие от последнего, непрерывно рецидивирующий хронический подагрический полиартрит с клиническими и рентгенологическими признаками вторичного ОА требует проведения дифференциального диагноза с генерализованной формой первичного ОА. Следует учитывать механический характер болей при ОА. Обострения синовита протекают существенно легче, чем при подагре, без значительного отека и гиперемии кожи, быстро стихают в покое. На рентгенограммах отсутствуют характерные для хронического течения подагры «пробойники». Определяющим является выявление в синовиальной жидкости кристаллов моноурата натрия. Кристаллы мочевой кислоты в моче диагностического значения не имеют.

Остеоартрит, часть IV: Лечение >>>