11 января 2012, 21:26 X 12475 K 0

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD), сокр. СДВГ) — неврологическо-поведенческое расстройство развития, начинающееся в детском возрасте. Проявляется такими симптомами, как трудности концентрации внимания, гиперактивность и плохо управляемая импульсивность.

СДВГ был впервые описан доктором Генрихом Хоффманом (Heinrich Hoffman) в 1845 году. В 1902 году сэр Джордж Ф. Стилл (George F. Still) опубликовал серию лекций для the Royal College of Physicians в Англии, в которых описывалась группа импульсивных детей со значительными бихевиоральными проблемами, связанными с генетической дисфункцией, а не с плохим воспитанием ребенка

СДВГ чаще встречается у мальчиков. Относительная распространенность среди мальчиков и девочек колеблется от 3:1 до 9:1, в зависимости от критериев диагноза, методов исследования и групп исследования (дети, которых направили к врачу; школьники; население в целом). От этих же факторов зависят и оценки распространенности СДВГ (от 1-2 % до 25-30 %). По некоторым данным, распространенность синдрома среди младших школьников составляет порядка 10-15 %, у мальчиков он встречался в 2,8-3 раза чаще, чем у девочек.

Клиника

Основными симптомами СДВГ являются дефицит внимания, гиперактивность и импульсивность. Эти признаки появляются в очень раннем возрасте. Так как многие здоровые дети тоже имеют такие симптомы, но выраженные в меньшей степени, или вызванные другим расстройством, для ребенка важно тщательное обследование и соответствующий диагноз, поставленный высококвалифицированным специалистом.

Симптомы СДВГ появляются в течение многих месяцев, обычно симптомы импульсивности и гиперактивности предшествуют симптомам нарушения внимания, которые могут не появляться в течение года и более. Разные симптомы появляются при разных социальных условиях, в зависимости от требований к самоконтролю ребенка в конкретной ситуации. Ребенок, который "не может сидеть спокойно" или который все разрушает, заметен в школе, а невнимательного мечтателя могут и не заметить. У импульсивного ребенка, который сначала делает, а потом думает, могут предположить "проблемы с дисциплиной", тогда как пассивного или медлительного ребенка могут посчитать просто не слишком мотивированным. Тем не менее, у обоих могут быть разные типы СДВГ. Все дети иногда беспокойны, иногда делают что-то не думая, иногда уплывают куда-то в мечтах. Когда гиперактивность, отвлекаемость, плохая концентрация внимания или импульсивность начинают влиять на успеваемость в школе, отношения с другими детьми или поведение дома, у ребенка можно заподозрить СДВГ. Так как в зависимости от социальных условий симптомы очень варьируются, поставить диагноз СДВГ очень непросто. Это особенно верно в тех случаях, когда первичным симптомом является дефицит внимания.

Гиперактивные дети, кажется, постоянно находятся в движении и на ногах. Они разрушают все вокруг, хватая и играя со всем, что попадается им на глаза или беспрестанно разговаривают. Для них оказывается трудной задача сидеть спокойно за столом во время обеда и школьного урока или спокойно общаться. Они извиваются и ерзают на стульях, или рыщут по комнате. Или вертят ступнями, все трогают, громко стучат карандашом. Гиперактивные подростки или взрослые чувствуют внутреннее беспокойство. Они часто рассказывают, что им нужно быть занятыми, и могут попытаться делать несколько дел одновременно.

Импульсивные дети не могут сдержать свою непосредственную реакцию или подумать перед тем, как что-то сделать. Они часто выпаливают неподходящие комментарии, безудержно проявляют свои эмоции и действуют, не учитывая последствий своего поведения. Их импульсивность мешает им дождаться чего-то желаемого или своей очереди в игре. Они могут отобрать игрушку у другого ребенка или ударить, если они расстроены. Даже подростки или взрослые импульсивно выбирают себе занятия, которые приносят пусть маленькую, но немедленную отдачу, вместо того, чтобы заняться делом, требующим больших усилий, но и дающим гораздо большее вознаграждение – правда, потом.

Критерии диагностики

К основным диагностическим критериям относятся

1. Несоответствующие возрастным характеристикам и свидетельствующие о недостаточной адаптации

• нарушения внимания
• гиперактивность и импульсивность

     2. Первые симптомов развиваются в возрасте до 7 лет

     3. Симптомы сохраняются постоянно на протяжении 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптации ребенка.

     4. Недостаточная адаптация проявляется в различных ситуациях (дома, в школе) несмотря на соответствие уровня интеллектуального развития нормальным возрастным показателям

Тревожные сигналы

• В период до года – синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (беспокойство, беспричинный крик, двигательная активность повышена, вегетативные реакции, нарушения сна, приема пищи, нарушения ЖКТ)
• Многие дети с СДВГ  отличаются от сверстников высокой двигательной активностью уже в первые год - два жизни.
• Начинают ходить с опережением
• Избыточная моторная активность всегда бывает бесцельной и не соответствует требованиям конкретной обстановки, может сочетаться  с деструктивным поведением
• ребёнок не может играть в спокойные игры,
• не в состоянии сосредоточиться на задании и закончить его
• бросает одно занятие и начинает другое, не закончив которого, переходит к следующему.
• Трудность в соблюдении правил поведения
• Порывистость, необдуманность поступков
• Энурез, энкопрез

Стадии развития при СДВГ

До года – синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (беспокойство, беспричинный крик, двигательная активность повышена, вегетативные реакции, нарушения сна, приема пищи, нарушения ЖКТ)

От года до 3 лет – повышенная возбудимость, двигательное беспокойство, моторная неловкость, нарушения речевого развития, нарушения сна, энурез, энкопрез

Дошкольный возраст – от 3 до 7 лет. в основном проявляются симптомы гиперактивности и импульсивности. Многие отстают от  сверстников в развитии навыков речи и моторики.

Школьный возраст – от  8 до 13 лет формирование школьной дезадаптации и трудности в установке взаимоотношений со сверстниками. Часто бывают простые социальные фобии, вспыльчивость, агрессивное поведение. Слабая психоэмоциональная устойчивость и низкая самооценка. Гиперактивность после 9 лет ослабевает, но импульсивность и нарушения внимания остаются.

Подростковый возраст – от 14 до 18 неуспеваемость в школе, трудности в завершении выполнении длительных заданий, отсутствие самостоятельности, не может работать без посторонней помощи, безрассудное, сопряженное с риском поведение, плохие взаимоотношения со сверстниками, трудности в соблюдении правил поведения, подчинении общественным нормам и законам

Взрослый возраст – от 19 лет – не организован, не обладает достаточными навыками планирования, забывчив, рассеян, часто теряет вещи. Испытывает трудности с инициативой и доведением до конца работы над различными заданиями, плохо планирует время для своей деятельности, частые смены работы, трудности в семейной жизни, остаются трудности с длительным сохранением внимания. Плохо переносит негативное эмоции, разочарования.

Расстройства, иногда сопровождающие СДВГ

Трудности в обучении. Многие дети с СДВГ, примерно 20–30 процентов, также имеют конкретные трудности с обучением. В дошкольном возрасте эти проблемы заключаются в непонимании определенных звуков или слов, и/или им сложно выразить свое мнение словами. В школьном возрасте могут появиться проблемы с чтением, правописанием, письменным изложением и арифметикой. Широко распространен такой тип расстройства чтения как дислексия . Почти 8% детей начальной школы имеют проблемы с чтением.

Синдром Жиль де ля Туретта. Очень небольшой процент людей с СДВГ имеет неврологическое заболевание – синдром Жиль де ля Туретта. Люди с этим синдромом страдают различными нервными тиками и повторяющимися действиями, включающими мигание, тики лица или гримасничанье. Другие могут многократно покашливать, фыркать, сопеть или выкрикивать бранные слова. Такое поведение можно контролировать с помощью лекарств. Хотя очень мало детей страдают от синдрома Жиль де ля Туретта, у многих детей, им страдающих, он связан с СДВГ. В таких случаях для лечения обоих заболеваний необходимы лекарственные препараты.

Оппозиционное вызывающее расстройство. От одной трети до половины всех детей с СДВГ – в основном мальчики – имеют другое расстройство, известное как оппозиционное вызывающее расстройство (ОВР). Такие дети обычно дерзки, упрямы, несговорчивы, для них характерны вспышки гнева или агрессии. Они спорят со взрослыми и отказываются слушаться.

Кондуктивное расстройство. Примерно у 20-40 % детей с СДВГ с течением времени развивается кондуктивное расстройство – более серьезное антисоциальное поведение. Такие дети часто лгут или воруют, дерутся с другими или задирают их, у них чаще возникают проблемы в школе или с полицией. Они нарушают фундаментальные права других людей, проявляют агрессию к другим людям или животным, разрушают частную собственность, вламываются в дома людей, совершают кражи, носят или используют оружие или занимаются вандализмом. Такие дети или подростки с большой вероятностью могут попробовать наркотики, а затем попасть под их зависимость. Им срочно необходима помощь.

Тревожность и депрессия. Некоторые дети с СДВГ часто имеют сопутствующую тревожность или депрессию. Если тревожность или депрессия диагностированы и их начали лечить, ребенок может лучше контролировать проблемы, связанные с СДВГ. И наоборот, эффективное лечение СДВГ может оказывать положительный эффект на тревожность, так как ребенок способен лучше выполнять задания в школе.

Биполярное расстройство. Не существует точных статистических данных о том, как много детей с СДВГ имеют биполярное расстройство. В детстве очень сложно разграничить СДВГ и биполярное расстройство. В своем классическом варианте биполярное расстройство характеризуется сменой периодов плохого и хорошего настроения. Но кажется, что дети с биполярным расстройством скорее имеют хроническое нарушение регуляции настроения в сочетании с эйфорией, депрессией и раздраженностью. К тому же имеется несколько симптомов, которые характерны и для СДВГ, и для биполярного расстройства, такие как повышенная активность и снижение потребности во сне. Симптомы, дифференцирующие СДВГ от биполярного расстройства, – это приподнятое настроение и напыщенность ребенка с биполярным расстройством.

Лечение

В разных странах подходы к лечению и коррекции СДВГ и доступные методы могут отличаться. Однако, невзирая на эти различия, большинство специалистов считают наиболее эффективным комплексный подход, который сочетает в себе несколько методов, индивидуально подобранных в каждом конкретном случае. Используются методы: модификации поведения, психотерапии, педагогической и нейропсихологической коррекции.

Лекарственная терапия назначается по индивидуальным показаниям в тех случаях, когда нарушения со стороны когнитивных функций и проблемы поведения у ребенка с СДВГ не могут быть преодолены лишь с помощью немедикаментозных методов.

Нейропсихологический метод. Когда с помощью различных упражнений мы возвращаемся на предыдущие этапы онтогенеза и заново простраиваем те функции, которые сформировались архаично неправильно и уже закрепились. Для этого их нужно, как любой другой неэффективный патологический навык, целенаправленно раскрыть, растормозить, разрушить и создать новый навык, который более соответствует эффективной работе. И это осуществляется на всех трёх этажах мыслительной деятельности. Это трудоёмкая многомесячная работа. Ребёнок вынашивается 9 месяцев. И нейропсихологическая коррекция рассчитана на этот срок. И тогда мозг начинает работать более эффективно, с меньшими энергетическими затратами. Старые архаичные связи, отношения между полушариями нормализуются. Энергетика, управление, активное внимание простраиваются.

Синдромальный метод заключается в том, что ребёнку дается интересная деятельность (произвольная). Но в этой деятельности идет постпроизвольное внимание (когда мы чем-то заинтересовались и вникли, мы уже напрягаемся без дополнительных затрат). Поэтому, когда говорят, что дети с СДВГ в состоянии просидеть за компьютером очень долго, то это совсем другое внимание.

Существуют подвижные игры, которые требуют только напряжения внимания. Ребёнок движется по условиям игры, он может быть взрывчат, импульсивен. Это может помогать ему выигрывать. Но игра рассчитана на внимание. Тренируется эта функция. Затем тренируется функция сдержанности. При этом он может отвлекаться. Каждая задача решается по мере поступления. Так улучшается каждая функция по отдельности.

Бихевиоральная или поведенческая психотерапия акцентируется на тех или иных поведенческих шаблонах, либо формируя, либо гася их с помощью поощрения, наказания, принуждения и вдохновления.

Работа над личностью. Семейная психотерапия, которая формирует личность и которая определяет, куда направить эти качества (расторможенность, агрессивность, повышенную активность).

Формакологические методы

При лечении СДВГ в качестве вспомогательного метода применяются лекарственные средства. Наиболее известные из них — это психостимуляторы, такие как метилфенидат, декстроамфетамин с амфетамином и декстроамфетамин. Один из недостатков этих препаратов — необходимость принимать их несколько раз в день (время действия около 4 часов). В настоящее время появились метилфенидат и декстроамфетамин с амфетамином продолжительного действия (до 12 часов). Также используют препараты других групп, например — атомоксетин.

Подход, распространённый в России и странах СНГ—ноотропные препараты, вещества, улучшающие работу мозга, обмен, энергетику, увеличивающие тонус коры. Также назначаются препараты, состоящие из аминокислот, которые улучшают обмен веществ мозга. Тем не менее, в настоящее время убедительных доказательств эффективности такого лечения нет.