09 июня 2014, 15:25 X 3616 K 0

Гельминтозы — достаточно распространенные заболевания, от которых нельзя застраховаться на 100%. Видов гельминтозов очень много, о редко встречающемся в российском климате виде — дирофиляриозе — МЕД-инфо рассказывает Михаил Васильевич Шипилов, кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, заведующий инфекционным отделением ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» города Смоленска.

Некоторые исторические данные

Слово «дирофиляриоз» (Д.) происходит от латинских слов diro и filium, что в буквальном переводе означает «злая нить». Впервые Д. у человека (девочки 3 лет, у которой из глаза был удален червь, наиболее вероятно — Dirofilaria repens) был описан в 1566 г. португальским врачом Лузитано Амато (1511–1568). Первый случай Д. в России был описан в 1915 г. екатеринодарским (Екатеринодар — название Краснодара до 1920 г.) врачом А. П. Владыченским, который извлек червя из уплотнения, располагающегося между внутренней стенкой орбиты и глазным яблоком.

Несмотря на то, что для Российской Федерации, в отличие от стран с тропическим и субтропическим климатом, дирофиляриозы являются редкими гельминтозами, за последние годы количество случаев заражения увеличилось. Так, в течение 2006–2008 гг. в России был зарегистрирован 101 случай Д., а уже в 2009–2011 гг. зарегистрировано 186 случаев, что в 1,8 раза больше. В 2012 г. зарегистрировано 143 случая, из которых наибольшее число в Москве (24 случая), Нижегородской (19 случаев), Пензенской (10 случаев) и Ивановской (8 случаев) областях. Наибольшее число случаев заболевания в 2012 г. выявлены среди лиц в возрасте 50–59 лет (24%), среди заболевших преобладали женщины — 76% (109 случаев).

В связи с различной локализацией паразита пациенты обращаются к врачам различных специальностей: терапевтам, хирургам, офтальмологам, оториноларингологам, стоматологам, урологам, дерматовенерологам, инфекционистам и другим специалистам, однако первичный диагноз «дирофиляриоз» в течение первых 3 дней с момента обращения за медицинской помощью в 2012 г. был поставлен только в 55,6% случаев.

В 2012 г. зарегистрировано 143 случая, из которых наибольшее число в Москве (24 случая), Нижегородской (19 случаев), Пензенской (10 случаев) и Ивановской (8 случаев) областях. Наибольшее число случаев заболевания в 2012 г. выявлены среди лиц в возрасте 50–59 лет (24%), среди заболевших преобладали женщины — 76% (109 случаев).

Этиология

Возбудитель Д. относится к классу круглых червей Nematoda, роду Dirofilaria. Длина тела половозрелой самки D. repens составляет 135–150 мм, длина самца значительно меньше (50–58 мм). Половозрелые самки вида D. immitis длиной 180–300 мм, самцы — 100–110 мм. Самки D. ursi длиной 120–225 мм, самцы 51–85 мм. Ширина гельминтов составляет от 0,41 до 0,55 мм, хвостовой конец паразита тупо закруглен.

Эпидемиология

Основными окончательными хозяевами дирофилярий являются домашние (чаще) и дикие плотоядные животные: собаки (чаще) и кошки (D. repens и D. immitis), лошади, лисы, еноты (D. tenuis), бурые медведи и амурские тигры (D. ursi), дикобразы (D. subdermata), выдры (D. Subdermata), американские кошки (D. striata).

У окончательных хозяев (животных) половозрелые гельминты локализуются в подкожной соединительной ткани, обычно попарно — самка и самец. Самки живородящие, они откладывают личинки, которые проникают в кровь. Переносчиками и промежуточными хозяевами дирофилярий являются комары (Anopheles, Culex, Aedes). Вместе с кровью инвазированных животных комар засасывает и микрофилярии (личинки). Такой комар способен заражать других животных, в организме которых личинка превращается в половозрелые особи через 120 дней, а через 190–200 дней после заражения в крови собаки или другого животного появляются микрофилярии.

Обычно человек заражается в местах скопления комаров и инфицированных животных (собак, реже — кошек), чаще в период максимальной активности различных видов комаров: с мая по сентябрь.

После попадания микрофилярий в организм человека от укуса зараженного комара личинки созревают, но полной половой зрелости не достигают, и откладывания микрофилярий не происходит. Таким образом, следует отметить, что человек является не источником инвазии, а случайным хозяином дирофилярий, а с точки зрения жизненного цикла паразита человек — это «биологический тупик».

Дирофиляриоз распространен в странах с тропическим и субтропическим климатом (Индия, Шри-Ланка, страны Африки, Малая Азия, Южная Америка, Австралия и другие). Очаги Д. с местной передачей в зоне умеренного климата выявлены в Южной и Восточной Европе, Центральной Азии, Северной Америке и других странах.

Инвазия, вызываемая подродом Nochtiella (D. repens), в мире доминирует, она распространена в странах с умеренным и жарким климатом: в Южной и Восточной Европе, Малой и Центральной Азии, на острове Шри-Ланка. В странах бывшего СССР регистрируется только подкожный дирофиляриоз из-за инвазии D. repens, который распространен среди жителей Казахстана, Узбекистана, Туркмении, Грузии, Армении, Украины, Белоруссии и России, в том числе в Астраханской, Волгоградской, Нижегородской, Саратовской, Ростовской, Рязанской, Воронежской, Владимирской, Московской, Липецкой, Курской, Тамбовской, Тульской, Курганской, Пензенской, Горьковской, Ульяновской, Челябинской областях, а также в Алтайском, Краснодарском, Приморском, Ставропольском, Хабаровском крае, в Северной Осетии, Дагестане и Еврейской автономной области.

С точки зрения жизненного цикла паразита человек — это «биологический тупик»

D. immitis встречается преимущественно в Японии, Австралии, США. Также случаи инфицирования зарегистрированы в Южной Европе, Бразилии, Индии, странах Африки и Австралии. На территории России случаев заболевания D. immitis зарегистрировано не было. В ряде стран Южной Европы (Испании, Франции и Италии) регистрируются оба вида паразита (D. repens и D. immitis).

Дирофиляриоз распространен в странах с тропическим и субтропическим климатом (Индия, Шри-Ланка, страны Африки, Малая Азия, Южная Америка, Австралия и другие). Очаги Д. с местной передачей в зоне умеренного климата выявлены вплоть в Южной и Восточной Европе, Центральной Азии, Северной Америке и других странах.

Клиническая картина

Дирофиляриоз человека характеризуется медленным развитием (инкубационный период составляет от 1 месяца до нескольких лет) и длительным хроническим течением. В большинстве случаев в организме человека паразитирует одна особь, чаще всего это неполовозрелая самка. Основное различие подродов (Dirofilaria и Nochtiella) связано с локализацией паразита в организме человека.

Дирофилярии подрода Nochtiella (являющиеся естественными паразитами собак и кошек) у человека паразитируют в подкожной клетчатке и конъюнктивальных тканях. Клинические проявления зависят от локализации гельминта и могут быть весьма разнообразными. С момента заражения и до образования уплотнения (опухоли), в котором находится гельминт, проходит не менее месяца, а иногда и несколько лет. Первый признак заболевания — безболезненная опухоль, в месте локализации которой ощущается зуд и жжение разной степени интенсивности. Характерным симптомом заболевания является миграция паразита под кожей на ранних стадиях инвазии. Гельминт может перемещаться на несколько десятков сантиметров, причем после каждого его перемещения на новом месте появляется новое уплотнение, а на старом месте узелок уже не определяется. Этот симптом отмечают 10–30% больных, чаще лица, использующие компрессы, согревающие мази или проходящие сеансы физиотерапии на очаге поражения. Специфическим признаком Д. является ощущение шевеления или ползания инородного тела («живого червя») внутри уплотнения, подкожного узелка или опухоли. Иногда (при вскрытии гнойника или травматизации кожи) паразит выходит самостоятельно.

Дирофиляриоз человека характеризуется медленным развитием и длительным хроническим течением

Локализацией гельминта может быть область конечностей, груди, молочных желез, у мужчин — область мошонки. Но более часто (в 40–50% случаев) поражается орган зрения, чаще всего конъюнктива в области век. Характерны покраснение кожи и отечность век, слезотечение, боль в глазу, трудное открывание глаза. Некоторые пациенты жалуются на чувство шевеления инородного тела в области припухлости. Острота зрения, как правило, не снижается. Некоторые пациенты замечают гельминта в глазу, смотрясь в зеркало. Реже при Д. поражается глазное яблоко, в таком случае заболевание протекает более тяжело и сопровождается снижением остроты зрения и возможным появлением «перед глазом» «движущегося червя, пиявки».

Специфическим признаком Д. является ощущение шевеления или ползания инородного тела («живого червя») внутри уплотнения, подкожного узелка или опухоли.

Дирофиляриоз внутренних органов (вызываемый подродом Dirofilaria), так называемый легочный Д. развивается обычно при инвазии D. immitis (дирофилярии собак). Развитие личинок в человеческом организме после заражения происходит в полости сердца (правом желудочке), откуда они попадают в легочные артерии. Там, в зоне расположения и последующей гибели гельминта постепенно формируется фиброзная капсула. Такое сформировавшееся округлое (чаще сферическое) или извитое образование диаметром 1–3 см часто бывает случайной находкой при рентгенологическом исследовании, сделанном по иной причине (профилактические осмотры, исключение пневмонии, рака легких и других заболеваний). В отдельных случаях у пациентов появляются различные клинические проявления: кашель с мокротой, содержащей примесь крови, боли в грудной клетке.

Лечение

Полное излечение от этого паразита может быть только хирургическое. После извлечения паразита из организма человека все клинические признаки болезни исчезают.

Профилактика

Профилактика дирофиляриозов проводится в эндемичных регионах и заключается в борьбе с комарами (использование инсектицидов) и их личинками (применение ларвицидов), в защите от укуса комаров животных и людей (специальная одежда, использование репеллентов, защита окон и дверей), в борьбе с бродячими собаками и кошками, выявлении и последующей дегельминтизации инвазированных домашних собак и кошек.