Борьба с туберкулезом после перестройки

Цифры, приведенные в предыдущей статье, доказывают, что динамика заболеваемости туберкулезом поразительно изменилась за последнее десятилетие. В Российской Федерации этот показатель по данным ВОЗ (1999) вырос с 34:100 000 в 1991 г. до 82:100 000 в 1997 г. Новая волна туберкулеза - небывалое событие в послевоенной России, заставшее врасплох многих международных экспертов. Еще в 1994 г. в отчете ВОЗ отмечена обнадеживающая динамика заболеваемости туберкулезом: «В России заболеваемость туберкулезом выше, чем в соседних странах, но за 1971-1991 гг. отмечено снижение на 2,5% в год, в том числе открытых форм туберкулеза - с 20:100 000 в 1976-1985 гг. до 14,5:100 000 в 1991 г.». Последние пять лет перед началом роста заболеваемость снижалась еще заметнее; по данным ВОЗ: «В России и на Украине относительно медленное снижение заболеваемости туберкулезом в первой половине 80-х гг. сменилось более быстрыми темпами за 1985-1990 гг.».

Однако десять лет назад начались события и процессы, которые привели к быстрой потере прошлых достижений. Во-первых, за расколом Советского Союза во многих регионах последовал экономический спад; множество людей лишились социальных гарантий. Возникло несколько локальных военных конфликтов, которые еще больше ухудшили состояние экономики и здравоохранения в зонах, охваченных войной. Хотя социально-политические катаклизмы в целом пощадили систему борьбы с туберкулезом, появился дефицит материальных ресурсов - препаратов, рентгенографических пленок, реактивов; медицинскому персоналу прекратили выплачивать зарплату. Особую тревогу стала вызывать эпидемия туберкулеза в исправительных учреждениях. Как и во всей системе здравоохранения, система медицинского обслуживания оставалась громоздкой, но неэффективной из-за дефицита жизненно важных средств и быстрого сокращения бюджетного финансирования в условиях все большего числа заключенных. Другими словами, риск туберкулеза нарастал, а возможности российского здравоохранения прогрессивно истощались. Одновременно с распространением туберкулеза в исправительных учреждениях увеличивалось число неизлеченных больных, а из-за перерывов в лечении и монотерапии, часто вынужденной, возникала устойчивость к противотуберкулезным препаратам первого ряда. Одновременно с уменьшением процента излечения повысилась смертность, а резистентные штаммы микобактерии туберкулеза начали распространяться в геометрической прогрессии.

Какова истинная распространенность туберкулеза в Российской Федерации? Данные по туберкулезу в нашей стране начали систематически собирать с начала 50-х гг. Хотя диагностические критерии и когортный анализ отличаются от стандартов, рекомендованных ВОЗ, тем не менее, они полностью стандартизованы в России и на большей части территории бывшего СССР. Учет заболеваемости туберкулезом в России ведется сложно. Сбор и анализ данных осуществляют научно-исследовательские институты, а сводные данные по всей стране поступают в Российский НИИ фтизиопульмонологии. За диагностику и лечение туберкулеза в исправительных учреждениях, в том числе «туберкулезных колониях», отвечает Министерство юстиции. Хотя еще в 1995 г. предлагалось ввести единую отчетность по туберкулезу, до сих пор показатели среди заключенных и населения подсчитывают отдельно.

Расчет заболеваемости по числу впервые выявленных случаев неточен, однако кожные пробы тоже приводят к ошибкам из-за широкого и многократного применения вакцины БЦЖ. «При всех недостатках диагностики туберкулеза в некоторых странах, — приходят к выводу Raviglione и соавт.,- число впервые выявленных случаев туберкулеза остается единственным достаточно надежным показателем для оценки заболеваемости».

Менее чем за 10 лет при одних и тех диагностических критериях число случаев туберкулеза среди населения более чем удвоилось, превысив показатели начала 70-х гг.. Еще более заметно возросла заболеваемость туберкулезом среди людей, находящихся в прямом контакте с больными - с 263,4:100 000 в 1985 г. до 702,7:100 000 в 1997 г.. Такая динамика отражает снижение эффективности всей системы борьбы с туберкулезом, слишком запоздалую диагностику и позднее начало лечения, что продлевает контакт с инфекцией. Удвоение числа случаев туберкулеза среди детей за период с 1986 по 1998 г. — еще одно доказательство распространяющейся эпидемии. Несмотря на отсутствие адекватных эпидемиологических исследований, многочисленные публикации подтверждают ту же тенденцию, хотя приводимые результаты не всегда поддаются прямому сравнению.

Во многих из публикациях утверждается, что характер туберкулеза существенно изменился. Хотя за последние полвека туберкулез был болезнью среднего и пожилого возраста, в 90-х гг. туберкулез в России начал «молодеть». К 1994 г. в Российской Федерации отмечена самая высокая в Европе смертность от туберкулеза, причем 40% летальных исходов приходится на больных моложе 39 лет. Туберкулез становится болезнью преимущественно молодых, особенно мужчин.

Другая особенность смертности от туберкулеза в России - поразительная зависимость от пола. Хотя различия в абсолютных цифрах между больными обоего пола сглаживались по мере роста эффективности программ борьбы с туберкулезом, относительные различия постоянно возрастали, начиная с середины 60-х гг.. Если в 1965г.по самым грубым оценкам смертность среди мужчин была в 4 раза выше, чем среди женщин, к 90-м гг. это различие стало десятикратным. Смертность от туберкулеза среди больных обоего пола, хотя и с перерывами, снижалась с 1960 до 1980 гг. -например, она сохранялась постоянной до антиалкогольной кампании 1985 г. и вновь пошла вниз после ее начала. Однако в 90-е гг. смертность резко возросла, и среди мужчин вернулась к уровню 1976 г., а среди женщин - к уровню 1980 г.

Приведенные показатели смертности создают неполное представление о тенденциях в динамике смертности от туберкулеза. Чтобы понять природу этих тенденций, необходимо взглянуть на динамику смертности в различных возрастных категориях. Эти данные показывают, как заметно изменилась сама сущность туберкулеза в России за последние двадцать лет. В 1980 г. смертность среди мужчин была максимальной в возрастной категории 70-74 года. В 80-х гг. смертность больше всего снизилась среди пожилых и лишь в малой степени среди больных моложе 50 лет. Сначала 90-х гг. смертность от туберкулеза среди пожилых не изменилась. За тот же период этот показатель вырос почти исключительно за счет удвоения смертности среди больных 20-60лет.

Примечательно, что на рост общей смертности мало повлиял показатель среди молодых больных, так как в 1990 г. их было мало, однако смертность среди юношей 15-19 лет увеличилась в 8 раз, а среди мужчин 20-24 лет - в 6 раз, другими словами, в последней группе она вдвое превысила показатели 1965 г.

Динамика смертности от туберкулеза среди женщин примерно схожа, хотя и не столь масштабна. Отмечается такое же снижение смертности среди пожилых и рост смертности  среди молодых женщин, хотя в меньшей степени, чем среди мужчин. Больше всего  - в 3 раза - смертность возросла среди женщин в возрасте 40-50 лет.

Динамика смертности от туберкулеза наводит на печальные мысли: хотя смертность в целом по России уменьшается, туберкулез остается одной из немногочисленных причин, которые приводят к росту смертности. Однако есть основания для некоторого оптимизма. Самый быстрый рост смертности отмечался в 1992 и 1994 гг., с тех пор темпы роста смертности замедлились, а за 1996-1997 гг. смертность даже несколько снизилась.

Кратко говоря, хотя смертность от туберкулеза сейчас находится на уровне 1980 г., коренным образом изменилась популяция больных. Из болезни пожилых, как, например, в промышленно-развитых странах с низким уровнем заболеваемости, она вновь приобрела те черты, которые были ей присущи до 1950 г., когда начала широко применяться химиотерапия. Однако появилось новая, почти беспрецедентная тенденция - в России смертность от туберкулеза среди мужчин в 10 раз выше, чем среди женщин.

Начало: «История туберкулеза России XX столетия»

По материалам:

«Полирезистентный туберкулез: угроза человечеству», Гарвардская медицинская школа