Кардиомиопатии

Кардиомиопатии (КМП) – группа заболеваний сердечной мышцы неизвестной этиологии, не связанных с коронарной болезнью, системной или легочной гипертензией, врожденными или приобретенными пороками сердца.

Впервые КМП были описаны в 1957 году Brigden, как некоронарогенные заболевания миокарда. Первая классификация КМП была предложена J. Goodwin (1961), который выделил, исходя из особенностей структурных и функциональных изменений миокарда, три формы этого заболевания: застойную, обструктивную, и констриктивную. Систематизация J.Goodwin легла в основу классификации КМП, которая была принята ВОЗ в 1980 году. Она предусматривала разделение их на дилатационную, гипертрофическую и рестриктивную.

За прошедшее с 1980 года время благодаря накоплению знаний об этиологии и патогенезе КМП грань между ними и специфическими заболеваниями миокарда стали стираться. Так в 1996 году рабочая группа экспертов ВОЗ и международного общества кардиологов произвела пересмотр вопросов номенклатуры и классификации КМП. В соответствии с этим, КМП – это болезни миокарда, связанные с нарушением функции сердца. В зависимости от ведущего патофизиологического механизма они подразделяются на 4 формы: дилятационную, гипертрофическую, рестриктивную и аритмогенную правожелудочковую. (P. Richardson с соавт., 1996).

Согласно рекомендациям ВОЗ 1996, для обозначения поражений миокарда с известной этиологией и патогенезом или являющися частью системных заболеваний, следует использовать термин “специфические КМП”. К специфическим КМП относят ишемическую, клапанную, гипертензивную, воспалительную, метаболическую, алкогольную как частный случай токсической, послеродовую и КМП при системных и нейромышечных заболеваниях.

Ишемическая КМП имеет все признаки дилатационной и характеризуется значительным нарушением сократительной способности миокарда, степень которой не соответствует относительно небольшой выраженности стенозирующего коронарного атеросклероза и ишемического повреждения миокарда. Подобно этому, при клапанной КМП глубина дисфункции сердечной мышцы значительно превышает выраженность гемодинамической перегрузки сердца. Гипертензивная КМП осложняется гипертрофией левого желудочка в сочетании с признаками сердечной недостаточности, аналогичным таковым при дилатационной или рестриктивной КМП. Воспалительная КМП представляет собой миокардит, сопровождающийся дисфункцией сердца. Различают инфекционную, аутоиммунную и идиопатическую формы этого заболевания.

Одной из наиболее распространенных КМП является дилатационная КМП (ДКМП). По определению ВОЗ (1996) она характеризуется дилатацией и нарушением сократимости левого желудочка или обоих желудочков и включает в себя следующие варианты: идиопатическую, семейную(генетическую), вирусную и(или) иммунную, алкогольную или другую токсическую, также связанную с заболеванием сердца известной причины или системными болезнями, при которых степень дисфункции миокарда не соответствует выраженности его гемодинамической перегрузки или коронарной болезни, а гистологические изменения в миокарде неспецифичны.

ДКМП встречается в большинстве стран мира и в связи с высокой летальностью в настоящее время является основным показанием к трансплантации сердца. Так, только в США от ДКМП ежегодно погибает более 9 тысяч человек.

В настоящее время известно несколько причинных, или предрасполагающих, факторов. К ним относятся вирусная инфекция, беременность и роды, наследственная предрасположенность, токсические факторы, алиментарный дефицит микро- и макроэлементов, витаминов и, возможно, некоторых других веществ. Роль ни оного из них в возникновении заболевания не может считаться доказанной и, вероятно, неодинакова.

В последние годы наибольшее распространение получило представление о вирусной этиологии ДКМП, которая рассматривается как исход вирусного миокардита, главным образом энтеровирусного. Заподозрить связь ДКМП с вирусной инфекцией позволяют многочисленные клинические наблюдения, согласно которым вирусоподобное заболевание с лихорадкой предшествует появлению симптомов поражения миокарда в 20-50% случаев (Ю.И. Новиков, 1998; V. Fuster с соавт., 1987 и др.). Косвенным доказательством этой связи может служить повышенная частота выявления в крови таких больных нейтрализующих и комплементсвязывающих антител к кардиотропным вирусам, преимущественно энтеровирусам Коксаки группы В. Персистенция энтеровирусов в миокарде больных ДКМП при отсутствии морфологических признаков воспаления, по-видимому, обусловлена образованием мутантов, утративших способность к ресинтезу структурных белков и репликации, возможно, в результате изменения специфичности РНК-полимеразы. Это, а также бесследное исчезновение вирусов после инфицирования сердечной мышцы, отчасти объясняет невозможность выделения вирусов из биопсийного материала. Кроме того, трудности проведения эндомиокардиальной биопсии, недостоверность ее результатов ограничивают возможности диагностики ранних стадий воспалительного процесса. В этих целях применяют исследование с галлием 67, так как он интенсивно захватывается лимфоцитами в миокарде.

В развитии ДКМП играет роль и наследственная предрасположенность. По данным наиболее крупных исследований, частота семейных форм ДКМП составляет 20-25% (V. Michels с соавт, 1992). Единственным вариантом семейной ДКМП, для которого идентифицирован ген, ответственный за возникновение заболевания, является сцепленная с Х-хромосомой ДКМП. Заболевание передается через женщин по доминантному или рецессивному типам и характеризуется ранним (в подростковом возрасте) возникновением и быстрым прогрессированием у мужчин гомозигот и более поздним началом и замедленным прогрессированием у женщин-гетерозигот.

О возможном участии токсических факторов в возникновении ДКМП свидетельствует поражение миокарда у части больных при длительном приеме больших доз противоопухолевых препаратов, в частности, адриамицина, который, связываясь с кардиомиоцитами, оказывает токсическое действие и косвенно повышает активность симпатической нервной системы. Хорошо известно так называемое пивное сердце, связанное с избыточным поступлением в организм хлорида кобальта, который в свою очередь угнетает поглощение кислорода митохондриями кардиомиоцитов. Получены данные о повышении уровня кадмия, меди в крови больных ДКМП. Алкоголь также оказывает кардиодепрессивный эффект. В эксперименте отмечено значительное угнетение захвата ионов кальция митохондриями, по-видимому, в результате угнетения кальций-зависимой-АТФ-азы. Высказывается предположение, что регулярный прием этилового спирта, даже в умеренных количествах, ведет к снижению резистентности миокарда к другим повреждающим факторам или усугубляет его субклиническую патологию.

Так же отводится определенная роль и недостаточности поступления в организм различных веществ, в частности, карнитина, который играет кофактора в системе транспортировки жирных кислот через мембрану кардиомиоцитов; таурина, тиамина. Большое значение имеет описание Кешенской болезни – хронической эндемической  кардиомиопатии, открытой в  1953 году  в одной из провинций Китая, и связанной с дефицитом селена.

Наибольшая роль в патогенезе ДКМП отводится, исходя из вирусной теории ее этиологии, аутоиммунным механизмам. Специфические антикардиальные антитела являются ранними маркерами ДКМП, и их отсутствие у таких больных может указать на длительное доклиническое течение заболевания. Антимиозиновые антитела обнаруживаются у 25-46% больных вирусным миокардитом и ДКМП. Так же у больных ДКМП и вирусным миокардитом в 30-40% случаев обнаруживают антитела к адениннуклеотидному транслокатору внутренней мембраны митохондрий, осуществляющему перенос АТФ и АДФ между цитоплазмой кардиомиоцитов и матриксом этих органелл. Еще одной группой антител являются антитела к   - адренорецепторам, которые обнаруживаются у 30-40% больных ДКМП и лишь у 12-15% больных ИБС и пороками сердца, Есть определенные основания полагать, что развитию и прогрессированию аутоиммунных реакций при ДКМП может способствовать нарушение иммунорегуляторной функции Т-лимфоцитов с угнетением их супрессорной и активацией хелперной активности. К развитию органоспецифических аутоиммунных реакций предрасполагает и гиперпродукция интерлейкина-2. По данным генетических исследований у больных ДКМП чаще встречается антиген ДR4 системы HLA. Для объяснения прогрессирующего характера гибели кардиомиоцитов у больных ДКМП в последние годы высказано предположение о развитии апоптоза кардиомиоцитов. К числу стимулов, вызывающих “растормаживание” генов апоптоза и программируемую гибель кардиомиоцитов, относятся ангиотензин, - агонисты, фактор некроза опухолей и окись азота.

Для ДКМП характерно значительное ухудшение насосной функции сердца, характеризующееся уменьшением сердечного выброса, повышением давления в полостях сердца и их дилатацией. В основе этого лежит снижение сократительной активности сердечной мышцы и нарушение диастолического  наполнения желудочков вследствие ухудшения расслабления и повышения эластической жесткости миокарда, а также несостоятельность компенсаторных механизмов Франка-Старлинга, инотропной стимуляции и гипертрофии. Дилатация желудочков приводит к развитию относительной недостаточности атриовентрикулярных клапанов, что сопровождается уменьшением эффективного сердечного выброса и усугублением неадекватной гипертрофии миокарда степени дилатации.