08 ноября 2011, 23:18 X 10205 K 0

Перелом позвонка (ПП) — определяется при наличии деформации тела позвонка, выявляемой при помощи визуализирующих методов исследования, преимущественно в его боковой проекции. Наиболее частой причиной возникновения является сенильный остеопороз. Согласно статистике, ежегодно в США регистрируется 700,000-1,5 миллиона остеопоретических переломов позвонков грудного и поясничного отделов.

Подозрение на возникновение переломов, как правило, возникает при появлении постоянных болей преимущественно механического характера, уменьшении роста пациентов. Согласно рентгенографическим исследованиям, наиболее часто поражаются средне грудные позвонки и T_XII-L_I. Необходимо отметить, что ПП сопровождается клиническими проявлениями лишь в 25-30% случаев, что требует активного поиска и обследования пациентов, имеющих факторы риска развития переломов. Факторы риска развития остеопороза и переломов костей суммированы в таблице 1. Следует подчеркнуть, что сочетание нескольких факторов риска имеет кумулятивный эффект.

Таблица 1

Основные факторы риска развития остеопороза и переломов костей

• Предшествующие переломы
• Возраст старше 65 лет
• Низкая минеральная плотность костной ткани (МПК)
• Женский пол
• ИМТ< 20 кг/м²и/или вес
• Склонность к падениям
• Наследственный (семейный) анамнез
• Системный прием кортикостероидов более 3-х мес.
• Гипогонадизм
• Курение
• Недостаточное потребление кальция
• Дефицит витамина D
• Злоупотребление алкоголем
• Сахарный диабет 2 типа
• Системное воспаление
• Целиакия
• Низкая физическая активность
• Длительная иммобилизация
• Белая (европеоидная) раса
• Первые 5 лет с момента предыдущего перелома
• Снижение скорости клубочковой фильтрации

Появление новых ПП увеличивает вероятность появления болей в спине. Вовлечение позвонков поясничного отдела чаще, чем другие отделы приводит к потере трудоспособности больных. У пожилых развитие ПП ассоциировано со снижением продолжительности жизни, однако, в большинстве случаев, оно связано с сопутствующей патологией. Кроме того ПП достоверно повышает вероятность наступления перелома шейки бедра, что лишь частично можно объяснить снижением минерализации костной ткани.

Физикальное обследование

В большинстве случаев развитие ПП у женщин происходит после наступления менопаузы. Встречаемость и распространённость рентгенологических ПП увеличивается с возрастом. Так у женщин европеоидной расы распространенность ПП в возрасте 50-59 лет составляет 5-10%, а в возрасте ≥80 лет увеличивается до 30%. При этом в отсутствие ПП ежегодный риск развития в возрасте ≥65 лет составляет 0,9%, в ≥80 лет – 1,7%.

Клиническое обследование позволяет выявить увеличение сагиттальной дуги грудного отдела (гиперкифоз, «горб вдовы»), особенно у пациентов с множественными переломами передних отделов тел позвонков. Тем не менее, у пожилых пациентов тяжелый кифоз грудного отдела нередко может не сопровождаться ПП.

Снижение роста на ≥ 2 см за 1-3 года наблюдения позволяет предположить ПП, произошедший за данный период времени. При снижении роста на ≥4 см наступление ПП возможно когда-либо в течение жизни, а при снижении роста ≥ 6 см (по сравнению с ростом в 25 лет), – рентгенография показана всем пациентам. Уменьшение расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей меньше ширины 2-х пальцев и появление расстояние от стены до затылка при измерении роста также позволяют заподозрить развитие остеопретических ПП. Наибольшее диагностическое значение имеет не один отдельно взятый симптом, а их совокупность, наряду с оценкой факторов риска и степени снижения МПК.

Денситометрия

Снижение МПК по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA - dual-energy x-ray absorptiometry), считающейся «золотым стандартом» оценки состояния костной ткани, достоверно ассоциировано с увеличением вероятности ПП. В современной клинической практике индивидуальная МПК сравнивается с референсной базой знаний. Различные методы измерения и аппаратура требуют унифицированных критериев оценки МПК. В настоящее время применяется оценка с использование Т- и Z- критериев. Интерпретация результатов исследований минеральной плотности костной ткани представлена в таблице 2.

Т-критерий – количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых женщин. Показатель уменьшается параллельно с постепенным снижением костной массы при увеличении возраста пациентов.

Z-критерий – количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя для лиц аналогичного возраста.

Таблица 2

Интерпретация результатов исследований
минеральной плотности костной ткани

Нормальные показатели МПК – показатели Т-критерия от +2,5 до -1 стандартных отклонений от пиковой костной массы.

Остеопения – показатели Т-критерия от -1 до -2,5 стандартных отклонений.

Остеопороз – показатели Т-критерия ≤-2,5 стандартных отклонений.

Тяжелый остеопороз – Т-критерий ≤-2,5 стандартных отклонений + наличие в анамнезе ≥переломов

Рентгенография

Рентгенологическая оценка ПП продолжает оставаться наиболее простым, дешевым и распространенным методом визуализации ПП. Для оценки деформации позвонков применяются различные количественные методы, наиболее признанным является использованием метода Дженанта (Genant), рекомендованный Международной Ассоциацией по Клинической Денситометрии (International Society for Clinical Densitometry (ISCD)). При этом индекс тела позвонкаболее 0,8 (80%) свидетельствует о нормальной конфигурации тела позвонка, 0,76-0,79 – наличии слабых деформационных изменений, 0,61-0,75 – умеренной деформации и

 

Полуколичественная классификация ПП по Genant H.K. и соавт. (1993)

 

Для более точной и адекватной оценки выраженности деформационных изменений тел позвонков необходимо выполнение ряда требований:

• Положение больного на левом боку
• Обязательное выпрямление сколиотического искривления позвоночника специальными поролоновыми валиками так, чтобы линия, проведенная по остистым отросткам, шла параллельно столу
• Использование специального режима дыхания при выполнении рентгенографии грудного отдела. Рентгенография поясничного отдела проводится при задержке дыхания
• Желательно использование кассет со специальными выравнивающими экранами при рентгенографии позвоночника

Во всех случаях при выявлении ПП необходимо проведение дифференциальной диагностики с остеомаляциями, остеодистрофиями различного генеза, последствиями старой травмы позвоночника, болезнью Шойерманна-Мау, спондилитами, опухолевыми процессами, туберкулезом и другими заболеваниями, приводящими к кифотическому искривлению позвоночника и снижению роста пациентов.

 

Материалы к статье:

1. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации / Под. ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. М.: «ГЭОТАР–Медиа», 2010.
2. Рекомендации Международного общества клинической денситометрии (ревизия 2007 г.) (International Society for Clinical Densitometry (ISCD).